术前评估
二、实验室检查 Hb>160g/L、Hct >50%，提示慢性 缺氧，需进一步作血气分析，了解病人 通气、氧合酸碱平衡状态
术前评估
三、呼吸功能的评价 1、简易评价 屏气试验：大于30秒 1）20~30秒能耐受手术 和麻醉 2）20秒以下，风险较大 3）10秒以下，不能耐受
术前评估
吹气试验：3秒；5秒以上提示有阻 塞性通气障碍；明显提前 呼完提示有限制性通气功 能障碍
术前用药
麻醉性镇痛药：哌替啶、芬太尼等 催眠镇静药：巴比妥类、安定、氟哌利 多等 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱
麻醉选择和管理
一、局麻和神经阻滞 1、常规的ECG、NBP、SPO2 监护以及吸氧 2、慎用镇静和镇痛药（影响气 管分泌物的排出和对呼吸的 抑制）。如果使用，最好监测 ETCO2
麻醉选择和管理
麻醉后的处理
3、鼓励患者主动咳嗽、深呼 吸、拍击胸壁，结合体位引流，协 助患者排痰； 4、氧治疗：术后有相当一部 分病人会发生低氧血症，氧治疗可 以提高氧分压及氧饱和度。 5、镇痛：PCIA、PCEA
麻醉选择和管理
3 ）.有支气管痉挛及哮喘的病 人禁用硫喷妥钠,可以选用氯胺酮、 异丙酚等；肌松药忌用箭毒、琥珀 酰胆碱、阿曲库胺等（释放组胺）， 宜用无或很少组胺释放的潘库溴胺 和维库溴胺。
麻醉选择和管理
3. 麻醉维持：尽量选用可控性好和 对呼吸道刺激小的麻醉药物。硫喷 妥钠和吗啡禁用于支气管哮喘 4. 术中管理： 1）.常规监测：ECG、NBP、 SPO2、ETCO2、Paw等，必要时 需要监测CVP、ABP，甚至PCWP。
麻醉选择和管理
2）.呼吸的管理 a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已 有小气道闭合，所以应使用间歇正压（IPPV） 通气，并可适当加用PEEP以改善呼气期通气； 另外，呼气期宜延长，呼吸比宜用1：2.5~3。 术中出现呼吸道阻力增加并闻哮鸣音，可静脉 使用氨茶碱（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮， 或β2受体兴奋剂喷入麻醉机环路的吸气侧，以 改善或最大呼气1秒率：大于80%；小于 70%术后中度危险；小于30%术后高度 危险 最大通气百分比：大于80%； 60~79%通气功能轻度降低；40~59%通 气功能中度降低；小于30%通气功能重 度降低
麻醉前准备
1、功能锻炼：训练病人进行深而慢的腹 式呼吸，以增加肺通气量 2、戒烟：两周以上，减少支气管分泌物 和改善通气功能 3、控制呼吸道感染 4、控制支气管哮喘 5、祛痰：采用药物或理疗等方法减少肺 内分泌物积存
二、椎管内麻醉： 1、适应症：下肢、下腹部、盆腔 和会 阴部手术 2、麻醉平面：尽量控制在T6以下； 否则，对通气储备功能有影 响，肺活量下降。另外阻滞 肺交感神经丛，易诱发哮喘
麻醉选择和管理
3、药物选择 低浓度、小剂量局部麻醉药， 以减轻对呼吸运动的影响（1%~ 1.5 %利 多卡因、 0.15%丁卡因、 0.25 % ~ 0.5%布比卡因等）
麻醉选择和管理
三、全身麻醉 1、麻醉方式：全麻+插管。 优点：可以保证病人充分的通气和供 氧 缺点：粘稠的分泌物不易排出，同时 还可以导致小气道闭塞，肺泡萎陷；气 管导管和有一些麻醉药刺激呼吸道，诱 发支气管痉挛，或使呼吸道分泌物增加。
麻醉选择和管理
2、麻醉诱导：1）.吸氧去氮时间宜 长，以提高PaO2。 2）.有支气管扩张的 病人尤其是有大咯血历史者，应避 免呛咳，以免诱发大咯血。
麻醉选择和管理
b、限制性肺部疾病—由于肺的扩张受阻， 主要根据气道的压力和ETCO2调整呼吸机的参 数（宜采用小潮气量和快呼吸频率），注意预 防和及时处理气压伤、气胸；对于内源性的可 加PEEP。 c、术中应及时清理呼吸道分泌物：吸痰以 前应充分吸氧并适当加深麻醉，以免缺氧、呛 咳甚至引起支气管痉挛，吸痰时间尽量短。 d、定时监测血气，指导呼吸管理和酸碱治 疗。
麻醉后的处理
５、术后上呼吸道肌肉松弛、舌根 后坠、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻 6、术后肺不张，V/Q比失调 7、椎管内麻醉平面仍过高，引起通 气不足 处理 1.继续进行机械通气支持：1）不明
麻醉后的处理
原因的低氧血症；2）COPD病人；3） 支气管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血症； 5）肺源性心脏病；6）呼吸功能不全。 2.保持上呼吸道的通畅：1）清除 呼吸道分泌物；2）头尽量后仰，向前上 提起下颌；3）使用喉罩、口咽或者鼻咽 通气道。
麻醉后的处理
伴有呼吸系统疾病的手术病人，其术 后死亡病例中约有13%~25%是由于肺部 并发症。因此麻醉后应重视鼓励咳嗽， 保持呼吸道通畅，维持循环稳定，纠正 水电解质紊乱和酸碱失衡。 原因 １、呼吸中枢的调节功能受到一定 的抑制。
麻醉后的处理
２、手术创伤和吸入麻醉均可抑制 肺泡表面活性物质，引起肺顺应性降低， 肺泡萎缩 3、痰液潴留于气道，可引起支气 管阻塞，肺不张 4、患者术后因伤口的疼痛，而不 愿主动深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部 并发症
呼吸系统疾病病人的麻醉
邓安智
分类及病理生理
一、慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻 1、阻塞性肺气肿 1）细支气管狭窄 2）肺泡弹性降低 3）肺泡结构破坏 4）最大通气量降低 5）生理无效 腔增大，V/Q比例失调
分类及病理生理
2、慢性支气管炎 1）气道炎症 2） 粘液分泌增加 3）下呼吸道水肿 4） 呼气时间延长，1秒量下降 5） 呼吸困难，高碳酸血症和低 氧血症，甚至呼吸衰竭。
术前评估
一、病史和体检 1、有无呼吸衰竭历史 2、有无呼吸道感染 3、有无咯血史，特别是大量咯血 4、呼吸代偿功能情况 5、吸烟史
术前评估
6、COPD病人表现为桶状胸、呼气 时间延长，呼吸急促，听诊可闻高调笛 音者，提示有呼吸道狭窄、阻力增加； 可闻粗糙湿啰音者，提示有痰潴留 7、支气管哮喘病人双肺均可闻哮鸣 音，并有发作史
分类及病理生理
二、限制性肺部疾病—肺扩张受阻 1、内在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚 肺顺应性降低 1）慢性疾病—肺纤维化 肺泡蛋白沉积症 2）急性疾病—肺水肿 肺炎 新生儿呼吸窘迫症侯群
分类及病理生理
2、外源的限制性肺部疾病—肺泡机构 基本正常 脊柱后凸、侧凸 脊髓损伤（高位） 胸腔积液（300~500 ml以上） 肌肉营养不良 胸部外伤、肥胖等 其它疾病：如重症肌无力等
分类及病理生理
3、支气管哮喘 1）支气管平滑肌 张力增加 2） 气道炎症、狭窄 3） V/Q比例失调 4）早期有缺氧，但PaCO2正常， 随着病情加重， PaCO2升高，出现呼酸
分类及病理生理
4、支气管扩张 1）支气管平滑肌和弹力纤维破坏 2）生理无效腔增大， V/Q比例失调， 造成低氧血症 5、矽肺 吸入二氧化硅，形成矽结节，发展为广 泛的肺纤维化，同时也压迫肺组织和细支气管 而导致阻塞,影响通气和换气功能
麻醉选择和管理
4、监护管理 1）常规的ECG、NBP、SPO2 监 护以及吸氧，密切观察呼吸频率、 呼吸动度、节律等；慎用镇静和镇 痛药（影响气 管分泌物的排出和对 呼吸的 抑制）。如果使用，最好监 测TCO2。
麻醉选择和管理
2）维持气道通畅 将患者头偏向一侧，托下颌， 置入喉罩、口（鼻）咽同期道 3）面罩给氧并辅助呼吸