肥胖与呼吸系统
（3）发生率: 当BMI > 35 kg/m2 ，约为31%; 当BMI > 50 kg/m2，约为50% 以上 （4）Pickwickian综合征：严重患者表现为肥 胖、重度嗜睡、低氧血症、高二氧化碳血 症、右心衰竭和红细胞增多症。
肥胖与呼吸系统
5、气道反应性改变
（1）定义：气道受到某种刺激发生缩窄的程度。 （2）机制：炎症急性期反应产物和炎性因子增 多。 （3） 临床表现：支气管哮喘，小气道狭窄甚至 关闭，最终导致缺氧和二氧化碳蓄积，V/Q 比 例失调。
（1）拔管后，短期内病态肥胖患者就有发生 呼吸道梗阻的高风险。拔管前，有必要使 患者完全清醒。仍应于斜坡位拔管。 （2）如果再次插管可能会比较困难时，强烈 推荐经过替换管路进行拔管。
术后注意事项
（3）拔管前提高吸气中的氧含量可以延长氧 饱和度降低到危急程度的时间。也许只应 对有额外困难气道危险因素的患者给予 100%浓度的氧气。对中度肥胖患者的研究 证实，低浓度的氧气对拔管后肺损伤的影 响较小。
• 6，合并糖尿病
• 肥胖患者合并糖尿病，胃排空能力下降， 发生反流误吸风险增加
• 术前评估
• 病史、体检 、辅助检查 • 关注合并症（呼吸和循环系统）
• 术前用药
• • • • 少量镇静药（防呼吸抑制） 抗胆碱药 制酸药（H2—受体阻滞药）+胃复安 预防静脉血栓形成

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术前困难气道评估
• 有文献报道肥胖患者困难插管的发生率高达 13% 。 • 术前OSA、颈围> 43 cm和Mallampati分级> Ⅲ 级是预测肥胖患者困难气道的独立敏感指标。 • 单纯BM I并不是预测困难气道的有效指标。如 果患者的Mallampati分级、甲颏距、颈部活动 度等指标均正常, 即使BM I值很高, 其发生直接 喉镜插管困难的风险也较低。
Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876
• 肥胖患者肺内分流增加，ETCO2和PaCO2的 差值更大，多数大于10mmHg，间断检测血 气是合理的 • 麻醉维持选静脉用药或者吸入用药谁更优 没有一致结论
肥胖病人的麻醉
肥胖的诊断标准
体重指数
BMI=体重（kg ）/身高2（M2） 世界卫生组织诊断标准: BMI介于25～29.9 kg/m2 超重 30～34.9 kg/m2 肥胖 35～49.9 kg/m2 病态肥胖 ≥50 kg/m2 超级病态肥胖 我国诊断标准: BMI介于24～27.9 kg/m2 超重 ≥28 kg/m2 肥胖
31.28 ± 3.82 <0.001 40.64 ± 3.13 0.001
BMI (kg/m2) 28.18 ± 4.42 26.59 ± 4.05 29.57 ± 3.97 Neck circu 38.35 ± 3.71 37.39 ± 3.58 38.75 ± 3.64 mference (cm)
2 、清醒插管：多用于除肥胖外没有其他危险 因素的已禁食患者。
术中气道管理
• 诱导前 1 、摆置患者体位
方法：头部、颈部和上半躯干下放置折叠 毯子，直至成“斜坡位”。与“嗅物”位 相比，“斜坡”位可以改善病态肥胖患者 的插管条件。
术中气道管理
图1 一名病态肥胖患者处于“斜坡”体 位。其外耳道和胸骨颈静脉切迹水平位 对齐。
肥胖患者腹腔镜麻醉: (1)选用较粗气管导管,减低气道阻力; (2)气腹时,应用较小的压力和注气量; (3)气腹后适当提高呼吸频率和潮气量,以减少低氧血症和二氧 化碳蓄积; (4)尽量限制体位变化,以免腹内压过高致肺总容量下降,气道压 力峰值过高甚至肺不张等严重并发症
术后注意事项
• 麻醉苏醒和拔管
术前困难气道评估
注意事项
• 风险告知, 包括清醒插管、术后拔管延迟、 呼吸机辅助呼吸, 甚至气管切开的可能性。 • 避免使用呼吸抑制的镇痛、镇静药 • 对于胃食管反流和需要清醒插管的患者, 需 严格禁食水, 必要时给予促胃动力药物和抑 酸药物。
术中气道管理
• 麻醉诱导 1、快速序贯诱导：仍是重要方案。尤其对妊 娠，胃肠道疾病，急诊病态肥胖患者。在确保 气道安全前麻醉患者，一定要确保达到足够的 麻醉深度，在浅麻醉下进行咽部插管是误吸的 重要诱因。
术后注意事项
• 麻醉后 （1）手术后 24h 内，尽管经鼻导管给予吸 氧(3L/min)，病态肥胖患者仍经常出现氧饱 和度下降。 （2）恢复时间持续至少24 小时。
Relationship of body position, upper airway morphology, and severity of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome among Chinese patients
Acta Oto-Laryngologica, 2011; 131: 173–180
Table I. Demographic features of total group and groups with different severity of OSAHS.
Feature
Total Mild OSAHS (n = 103) (n = 61)
Moderate OSAHS Severe OSAHS (n = 20) (n = ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2) p value
术中气道管理
注意： （1）如果面罩通气困难，应换用声门上气 道装置。 （2）插管型喉罩尤其适合做为插管失败和 通气失败的急救装置。
术中气道管理
（3）斜坡位使喉镜暴露更容易。
（4）传统方法困难时可视喉镜，视可尼，纤 维喉镜效果可能好。以上用具应备齐。
（5）这个体位尽量在术中保持下去
术中气道管理
• 麻醉维持
Peri-operative management of the obese surgical patient 2015 Anaesthesia 2015, 70, 859–876
腹腔镜手术中肥胖患者呼吸系统的临床观察
患者呼吸监测结果比较 SaO2 PETCO2(P/kPa) 气道压力范围(P/cmHg) 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 普通患者 肥胖患者 气腹前 96-100 96-99 4.70-5.80 4.80-6.00 12.92-16.92 16.32-19.51 气腹后 96-98 85-92 4.80-6.20 6.30-7.00 16-39-18.27 25.33-30.24 P<0.05 vs 气腹前 kpa*7.5=mmhg 气腹压力1.6-2.0kpa
肥胖与呼吸系统
3、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) （1）原因：由于咽腔狭窄或塌陷导致患者反 复发生睡眠时呼吸暂停或低通气的一种临床 综合征。 （2）临床表现：睡眠低通气或呼吸暂停, 血氧 饱和度降低,打鼾, 日间困倦嗜睡, 实验室检查 示低氧血症、高二氧化碳血症。
• OSAHS分级
程度 轻度 中度 重度 程度 AHI（次/时） 5 -15 15-30 15-30 最低SaO2
（1） 病态肥胖患者肺不张的比例从总肺容 积的1%上升到11%，呼气末肺容积降低到 诱导前的一半。以10cmH2O 压力行PEEP。 单用PEEP 或单提高吸气压力都不能对肺不 张产生持久的影响。
• 中度浓度FiO2，预防肺不张，可能PaO2较 低， • 如果在纯氧通气下，中等水平PEEP加间断 膨肺可能减少肺不张，但尽量避免高浓度 氧浓度。 • 气管导管型号和潮气量选择可以根据理想 体重选择 • VCV和PCV选择谁更优没有一致意见，但是 PCV可能获得更大的潮气量。
1、呼吸系统顺应性下降
肥胖患者胸腹部脂肪堆积，肺和胸廓顺应 性随着BM I的增长呈指数下降, 严重肥胖患者 可降至正常体重患者的30%。
肥胖与呼吸系统
2、功能残气量(FRC)下降,
肺内分流明显增加。
麻醉状态下, 非肥胖患者的FRC仅下降约
20% , 而肥胖患者的FRC可下降50%; 非肥胖患
者的肺内分流约占2% ～5% , 而肥胖患者则高 达10% ～25%。
轻度
中度 重度
85-90
80-85 >80
肥胖与呼吸系统
（3）OSAHS诊断标准: 多导睡眠呼吸监测 ， 口鼻气流停止≥10 s, 每小时呼吸暂停加呼吸 低通气达5次以上, 或每晚7h呼吸暂停加呼吸 低通气达30 次以上。 （4）发病率：肥胖患者中高达40% ～75%， 漏诊率达60% ～70% , 漏诊可导致严重的围 手术期并发症。 • 对于所有病态肥胖患者, 都应该筛查OSA。
• 麻醉体位
• 通气、损伤
肥胖病人麻醉
• 监测
• 有创血压、体温
• 局部麻醉、神经阻滞
• 推荐，神经刺激仪
• 硬膜外麻醉
• 穿刺困难 • 硬膜外及蛛网膜下腔的容积减少, 使用常规用量的75%-80%
• 腰麻（不推荐）
• 平面高度难以预见
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Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar;53(3):369-75. Epub 2009 Jan 23. Depth of anaesthesia monitoring in obese patients: a randomized study of propofol-remifentanil. Company Logo
肥胖与呼吸系统
4、低通气综合征 （1）定义：肥胖患者(BM I >30 kg/m2 )合并清 醒时动脉高二氧化碳血症( PaCO2 >45 mmHg) , 且除外其他已知导致低通气的原因。 （2）机制：不明确。可能严重OSA患者由于长 期存在夜间低02血症和高co2血症, 呼吸中枢对 高co2的敏感性逐渐降低, 呼吸的驱动最终只能 依赖于低氧血症, 从而导致Ⅱ型呼衰。