治疗目的 止痛 调节免疫力 抑酸保胃 保心 保肝
益气补肾 降糖 补充胰酶 止吐 化疗药物
药物及用法用量
曲马多缓释片 200mg po 1/12h 核糖核酸Ⅱ粉针150mg + NS 100ml iv 1/日 泮托拉唑钠粉针 40mg + NS 100ml iv 1/日 左卡尼汀粉针2g + NS 100ml iv 1/日 复方二氯醋酸二异丙胺粉针80mg+NS100ml iv 1/日
可联合厄洛替尼、顺铂、奥沙利铂、卡培他 滨、白蛋白结合型紫杉醇和氟尿嘧啶等。
Gem+Nab-P方案： 第1、8天给药，21天/周期，3周方案化疗。
胰腺癌患者使用吉西他滨的化疗方案包括有： ✓ 三周方案：1000mg/m2，静滴30分钟，每周1次，
连用2周，休息1周； ✓ 四周方案：1000mg/m2，静滴30分钟，每周1次，
肝功异常占24.39%。——《白蛋白结合型紫杉醇单药或联
合化疗的不良反应分析》
➢ 吉西他滨为低度肝毒性化疗药物，肝功能改变 表现轻微，一般为一过性ALT升高，在第10天 左右出现，经保肝药物治疗后，不影响下次给 药。
12月11日 肝功：血清丙氨酸氨基转移酶[ALT]78U/L↑， 血清天门冬氨酸氨基转移酶[AST]62U/L↑。
主诉：上腹部疼痛不适4月，化疗2周期后。 现病史：患者于2013年8月上旬开始出现上腹部疼痛，呈持续
性闷痛及胀痛。9月化验CA19-9高达2442U/ml，行上腹部增强CT 和PET-CT，确诊胰腺癌 Ⅳ期 1.1大网膜及胰周淋巴结转移 1.2多 发肝转移。10月31日开始行第1周期吉西他滨联合白蛋白结合型 紫杉醇方案一线解救化疗，化疗后出现Ⅰ度消化道反应，无明显 骨髓抑制，但上腹部持续性隐痛加重，不定时出现爆发痛；11月 21日开始行第2周期化疗，化疗后出现Ⅰ度消化道反应。现为行 第3周期化疗入院。
注射用还原型谷胱甘肽钠1.8g + NS100ml iv 1/日
异甘草酸镁注射液 150mg + GS 250ml iv 1/日
多烯磷脂酰胆碱注射液 465mg + GS 250ml iv 1/日
金水宝胶囊 0.99g po1/日 门冬胰岛素50注射液 8u 1/日10u 1/晚 ih 胰酶肠溶胶囊 4粒 po 3/日 昂丹司琼注射液8mg iv 1/日 白蛋白结合型紫杉醇200mg + NS 100ml iv 吉西他滨粉针 1.8g + NS滨 胃肠道反应
好。是晚期胰腺癌治疗 的“金标准”。
不良反应
肾功能
其他
吉西他滨注意事项
国外胰腺癌研究表明，缓慢滴注(150分钟)比快速 滴注(30分钟)疗效更好。静滴不少于30min。 告知患者可能的消化道等不良反应，密切监测。
监护：
双药联合方案副作用要大于单药方案，且2013年 胰腺癌诊治指南中国版未予更新，考虑亚裔人群 体质较弱，对于双药联合方案所致的乏力、恶心、 呕吐、血液学毒性等副作用耐受性差，注意监护。
镇痛药物 保肝药物 化疗药物
（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南
本患者疼痛程 度中等，第二 周期化疗后上 腹部持续性隐 痛加重，不定 时出现爆发痛。 给予曲马多合 理。
(1) 关注单药曲马多的镇痛效果。
(2) 监测应用曲马多后可能出现的胃肠道及 神经系统不良反应。
患者比例 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
① 起病隐匿，初诊时已发生远处转移(肝转移为主)的晚期患者超过55%， 中位生存期仅6个月，总体5年生存率＜6%； ②可手术切除的肿瘤患者机会少，仅占24%，放化疗副作用大，效果欠佳。
1、手术治疗
。
2、放化疗治疗
3、内分泌治疗
4、免疫治疗
男56岁 身高178cm 体重70kg 体表面积1.88m2 KPS评分 70分
1.胰腺癌癌性疼痛的镇痛治疗 2. 肿瘤患者保肝药物的选择 3. 胰腺癌患者化疗的监护
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连用3周，休息1周； ✓ 八周方案：1000mg/m2，静滴30分钟，每周1次，
连用7周，休息1周，之后连用3周，休息1周。
八周方案为国外标准治疗方案； 四周方案为《2010NCCN胰腺癌指南中国版》转移性 胰腺癌患者的标准一线治疗。
骨髓抑制
本药毒副作用轻，能明
显提高患者的生活质量， 延长生存期，安全性良
45 25
26 18
35 25
28 18
31 13
北京
上海
广州
成都
南京
40 总体平均 35
30
25
20
肿瘤内科 肿瘤外科 总体平均
15
10
5
0
20%以上 肿瘤病人存在药物肝损伤
患者已使用吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇化 疗两周期。
➢ 白蛋白结合型紫杉醇可导致肝功能异常，主要 表现为碱性磷酸酶增高和AST增高。
既往病史：
2011年诊断为高血压病，血压最高150/90mmHg，口服苯磺酸氨 氯地平片，血压控制较好; 2013年9月发现糖尿病，应用门冬胰岛素(特充)50，血糖控制较好;
2013年10月诊断为前列腺增生症，口服坦索罗辛及非那雄胺治疗。
入院诊断：
胰腺癌 Ⅳ期 1.1大网膜及胰周淋巴结转移 1.2多发肝转移
三合理原则： 合理选药 合理搭配 合理取舍、逐渐减量
三避免原则： 避免重复 避免滥用 避免过度
临床药师建议：
停用多烯磷脂酰胆碱，并对三联保肝药物的 治疗效果进行评定，根据肝功情况，调整治 疗方案。
12月20日：停用异甘草酸镁注射液和多烯磷 脂酰胆碱注射液。
以吉西他滨 (Gem)为基础的化疗被认为是目 前晚期胰腺癌的一线标准治疗。
12月17日 肝 功 ： 血 清 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 [ALT]58U/L ， 血清天门冬氨酸氨基转移酶[AST]43U/L。
机制
代表药物
抗炎保肝 促进肝细胞修复
解毒保肝 利胆保肝
复方甘草酸苷、异甘草酸镁 多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺
谷胱甘肽、硫普罗宁 熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸
保肝药的合理应用： 三合理原则、三避免原则和去因原则。