➢ 创伤检查的注意事项
九. 创伤的急救
（一）现场急救
➢ 复苏 ➢ 保持气道通畅，迅速远离危险环境 ➢ 包扎伤口止血：指压法、加压包扎法、填塞
法和止血带法 ➢ 高压气胸立刻穿刺减压 ➢ 迅速建立大的静脉通道必要时行静脉切开 ➢ 内脏脱出不应还纳应包扎 ➢ 肢体骨折应临时固定 ➢ 脊柱骨折应注意搬运抢救措施
火器伤
➢ 定义：火药为动力的武器如枪、炮、地雷、
炸弹等所致的创伤 ➢ 致伤原理：创伤弹道学
投射物
前冲力→原发或永久伤道 侧冲力→暂时性空腔
病理变化
➢ 原发伤道：不规则腔，内含失活组织 ➢ 挫伤区：紧靠原发伤道，2—3日炎症明
显，坏死组织脱落→继发伤道 ➢ 震荡区：围绕挫伤区，侧冲力→血循环
障碍→充血水肿（震荡区的存 在是火器伤特有的病理改变）
➢ 病理改变：肺泡和肺实质出血、积血、 间质水肿、胸膜下气肿、肺 破裂
➢ 严重：心内膜或心肌出血、心肌纤维断 裂
临床表现
➢ 胸痛胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、咯 血性泡沫痰
➢ 听诊：呼吸音、湿性罗音、捻发音 ➢ x-ray：肺纹理、点状/片状阴影 ➢ B超：胸腔积液
治疗
➢ 半卧位，保持气道通畅 ➢ 吸O2 ➢ 防止肺水肿：掌握输液量、必要时利尿 ➢ 抗感染 ➢ 对症处理：止痛、固定等
(二）院内进一步救治
➢ 伤情判断 ➢ 呼吸支持 ➢ 循环支持 ➢ 镇静止痛和心里治疗 ➢ 防治感染 ➢ 密切观察 ➢ 支持治疗 ➢ 闭合性创伤的治疗 ➢ 开放性创伤的处理 ➢ 康复治疗
➢ 在院内救治中，多数医 院仍采取多专科会诊的 救治模式。
➢ 救治时间长，缺乏整体 性，易漏诊和延误诊断。
心胸外科
一. 简史
➢ 公元前3500年，埃及医生：截肢和伤口包扎 ➢ 公元前500年，医学之父—古希腊医生
Hippocrates就开始提出了创伤处理原则 ➢ 公元前200年，华佗用方药、针灸、手术治
疗创伤 ➢ 19世纪，rrey 医生随拿破仑转战各
地，创建了急救外科及伤患快速转运系统 ➢ 现代创伤学已发展为综合性的完整学科
➢ 挤压伤（Crush injury）：重物挤压肢体致肌肉 组织坏死的损伤
➢ 爆震伤（Blast injury）：主要指冲击波通过超 声动压的作用对人体的损伤
开放性：伤后皮肤、粘膜破损
➢ 擦伤（Abrasion）：皮肤的浅层破损 ➢ 挫裂伤（Laceration）： 钝器→皮肤裂开→创
缘不整 ➢ 切割伤（Incised wounds）：锐器→皮肤切开
八. 创伤的诊断（本节内容进病房加强）
➢ 询问病史 致伤原因、伤后症状、受伤过程、治疗 经过、既往史
➢ 体格检查 应具有全局观念，注意多发伤、复合伤 的定义和诊断，注意气道阻塞、大出血 和休克等，注意那些不呻吟的患者病情 往往更重
➢ 辅助检查 实验室检查；穿刺和导管检查；影像学 检查，如：X线、B超、CT、MRI为常用检 查工具，应选择使用
处理
初期处理
➢问病史、验伤、查全身和局部 ➢抗休克 ➢抗感染和给TAT肌注 ➢尽早施清创术8—12小时内进行
早期应用抗生素→24—72小时仍可清创 过晚→引流，清除坏死组织和异物
火器伤清创要点
➢ 需扩大伤口，清除泥沙、弹片、碎布 ➢ 金属异物不要勉强取出以免加重损伤 ➢ 除头面、手、会阴外伤口一般不做一期缝合 ➢ 大骨块保留、神经、肌腱、血管尽可能吻合 ➢ 头、胸、腹、关节腔应缝合并置引流
➢ 防护：进入工事、山背、战车、地下室……. 暴露人员：俯卧、掩耳张口
听器冲击伤（爆震性耳聋）
➢ 病理：超压—鼓膜—破裂—鼓室积血 —听骨链损伤
➢ 表现：耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等 ➢ 治疗：防止感染、清除外耳道血液污物，
鼓膜穿孔待炎症治愈后行修复术
肺部冲击伤
➢ 超压—肺泡瞬间压缩、膨胀—肺泡 壁破裂
（大部分火器伤采用此法） ➢ 二期缝合：伤后8天以上对伤口所作的缝合
几种愈合方式
➢ 一期愈合：组织损伤少，创缘整齐，无感 染，缝合或粘合后可严密对合 的伤口，仅留下一条疤痕，见 于无菌手术切口和早期清创缝 合的伤口
➢ 二期愈合：组织缺损多，创缘不整齐或有 感染的伤口经大量肉芽组织填 平伤口转而形成疤痕的愈合
➢ 现代外科学的发展，分 科越来越细，专科医师 难以对多发伤救治进行 综合权衡，缺乏综合救 治能力。
骨外科
神经外科 腹部外科
典型病例一
➢ 患者曾XX，男，49岁。因“高处坠落致伤全身多处约二十 小时”急诊入院。在当地医院诊断：1.颅脑损伤（Ⅱ级）、 SAH；2.胸部损伤，双侧少量胸腔积液；3.腹部闭合性损伤？ 因病情危重，患者转来我院治疗。
AIS—ISS评分
早期由美国医学会、汽车安全委员会 制定的简略损伤标准（Abbreviated injury cale ,AIS），本用于车祸，主要是根据医 生对严重度作主观的判断。
AIS—ISS评分
头、颈部 面部 胸部（包括胸椎） 腹部、盆腔 四肢、骨盆 体表
AIS—ISS评分
轻度：1 中度：2 较重：3 严重：4 危重：5 最危重：6 （存活可能性极小）
➢ 多处伤： 同一组织器官的多个部位损害。如： 皮肤的多处裂伤、股骨多处骨折等。
➢ 胸腹联合伤： 胸部伤+腹部伤+膈肌损失活
局部炎症反应
全身反应
并发症
炎症介质 体温 神经 代谢 免疫功能 感染和休克
细胞因子
内分泌
六. 创伤修复
组织修复 ➢ 局部炎症反应阶段：纤维蛋白充填（3-5天） ➢ 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：成纤维细胞、
→创缘整齐 ➢ 其他：刺伤、咬伤、火器伤等
按伤情轻重分类（创伤评分）
➢ AIS (Abbreviated Injury Scale) ➢ HTI (Hospital Trauma Index) ➢ PIH (Prehospital index) ➢ TI (Trauma Index) ➢ 轻伤、中等伤、重伤、特重伤等
➢ 家属抱怨:在XX医院治疗了一天，病人越来越重，可是在当 地医院脑外科、胸外科和普通外科各个科室医生都来看了 几遍，都说本科室没多大问题,可病人就快不行了。
➢ 问题：多发伤时各系统损伤常有协同作用，虽然单独每个 系统损伤都不是非常严重，但共同作用在一起，病人非常 危重。这就需要医生具有综合救治能力。
创伤患者死亡的三个高 峰
数分钟内立即致死
—难以救治
1-3小时内死亡：休克 —快速有效救治 可能挽救生命
2-4周死亡：脓毒症 —早期快速有效救治
可降低其发生率
早期快速有效救治 是减少创伤患者死亡的关
键!!!
若患者能在创伤发生后1小时内得到
有效救治，将极大地降低死亡率和致残
率—黄金1小时!!!
严重创伤是创伤救治的难点 和重点，而严重创伤多数为多发 伤，因此，加强多发伤救治工作 对提高创伤救治水平具有重要意 义。
创伤
急诊科
美国著名的外科专家Watt说过： “如果死亡和交税是人生逃脱不了的 两件事，那么第三件事就是创伤了”。 创伤已被各国公认为“发达社会疾病” 或“现代文明的孪生兄弟”。
专家们预测21世纪创伤人数将数 倍于既往，创伤死亡率仅次于心血管 病、呼吸道疾病、肿瘤，居第四位， 为40岁以下的首位死因，创伤医学的 地位因此显得更为重要。我国著名急 诊医学专家王一镗教授就曾指出：无 视严重创伤的紧急救治，无疑是对严 重创伤患者的犯罪。
➢ 创伤的发生率不断升高， 死 伤 人 数 逐 年 增 加 ， WHO 预测2020年全球创伤死亡 人数为234万;
➢ 我国每年创伤死者20余万， 伤者数百万;
➢ 现代创伤多为高能量创伤， 多发伤的发生率高.
同济医院创伤外科患者收治现状
➢ 每年收治严重创伤患者1000余例，年增长约15％ ➢ 其中以严重多发伤和复合伤为主
十一、几个重要的概念
判断手术切口有无污染
➢Ⅰ：清洁无污染切口：甲状腺切除术等 ➢Ⅱ：可能污染的切口：胃大部切除等 ➢Ⅲ：已经污染的切口：腹膜炎，开放伤清创等
创口愈合情况
➢ 甲：无污染的一期愈合创口 ➢ 乙：创口虽有炎症反应，但尚未化脓的创口 ➢ 丙：化脓创口
几种缝合方式
➢ 一期缝合：清创术后或无菌术后立即进行的缝合 ➢ 延期缝合：清创后4—7天中对伤口进行的缝合
恐慌，导致踩踏事故发生。
火灾
广东增城7乘客睡梦中身亡
2005.2.8春节 新年钟声敲响 7人梦中身亡
[焦点访谈]让回家的路更安全
奔丧途中一家5口及司机遇难
2005年3月7日湖北黄石大桥两车相撞6死3伤
腹部冲击伤
➢ 超压——腹部——胃肠、膀胱或肝脾破裂 ➢ 急腹症表现 ➢ 治疗：卧床、禁食、剖腹探查、对症处理
颅脑冲击伤
超压——颅内压——脑和软脑膜 ——充血、点状出血、水肿
➢ 临床表现：数分数时至数日的意识丧失 ➢ 清醒后：表情淡漠、抑郁、激怒、失眠、记忆
力 ➢ 脑电图：异常波形 ➢ 治疗：卧床、镇静、脱水，必要时开颅探查
同济医院按照国际先进模式，建立综合性创伤救治模式， 在国内率先提出和开展多发伤一体化综合救治
后期康复
创伤外科 ICU
多发伤一体化 综合救治
院前急救
手术室
迅速全面评估和 高级生命支持
急诊外科
十、清创术和伤口换药
➢ 8小时以内为常用的清创时间，天气
寒冷头面部伤口可延至12小时以内 ➢ 清创方法及注意事项（手术学）
二. 定义：
➢ 广义的创伤：指机械、物理、化学或生物等各 种因素所造成的机体损伤
➢ 狭义的创伤：指机械性损伤因子作用于机体 所造成的组织结构完整性破坏 或功能障碍。
三、创伤的分类
按创伤的致伤因子分类： ➢ 物理性：机械力（创伤）
高温（烧伤） 低温（冻伤） ➢ 化学性：强酸、强碱（化学性烧伤） ➢ 生物性：虫、蛇、犬等咬伤