诊断: 诊断:胸痛待查 植物神经功能失调? 植物神经功能失调? 更年期综合征? 更年期综合征? 经对症治疗6个月后,胸痛症及顾虑 经对症治疗6个月后, 仍较重, 仍较重,甚至影响生活和工作 行冠状动脉造影检查, 行冠状动脉造影检查,未发现异常
治疗: 疗:
(1)比索洛尔 )比索洛尔2.5mg, Qd 通心络3#, 通心络 ,Tid 芬那露0.2, Tid 芬那露 (2)健康教育,消除顾虑; )健康教育,消除顾虑; (3)多体力活动或者社交.必要时看妇科,评 )多体力活动或者社交.必要时看妇科, 估是否需要激素替代疗法. 估是否需要激素替代疗法. 3个月后,胸痛不适感觉明显减轻, BP 个月后, 个月后 胸痛不适感觉明显减轻, 120/80 mmHg,HR 72/min, , , ECG:V1-V4T倒置减轻, 余无异常 倒置减轻, 倒置减轻
诊断: 诊断:
冠心病 急性心肌梗死(广泛前壁), 急性心肌梗死(广泛前壁), 血脂异常(混合型), 血脂异常(混合型), 高血压, 高血压, 极高危患者. 极高危患者.
治疗: 治疗:
急诊冠造: (1)急诊冠造: LAD近段 近段100%堵塞,RCA中段 堵塞, 近段 堵塞 中段 70%局限性狭窄,LCX 中段有一 局限性狭窄, 局限性狭窄 节段性狭窄50%-40%. 节段性狭窄 . 立即行PCI,使阻塞相关血管LAD ,使阻塞相关血管 立即行 再灌注(距发病2.5hr), 放支架1枚; 再灌注(距发病 ), 放支架1
分析: 分析:
(8)若心绞痛变为不稳定时,或者突 )若心绞痛变为不稳定时, 发心肌梗死时, 发心肌梗死时,应该在强化药物治疗 的同时, 的同时,选择合适的急诊或择期的 PCI及冠脉搭桥术. 及冠脉搭桥术. 及冠脉搭桥术 (9)术后应坚持长期规范的药物防治 ) 及其保持良好的生活方式. 及其保持良好的生活方式.
诊断: 诊断:
冠心病,劳力性心绞痛; 冠心病,劳力性心绞痛; 高血压3级,极高危患者; 极高危患者; 高血压3 代谢综合征. 代谢综合征.
治疗: 治疗:
阿司匹林100 mg Qd, 阿司匹林 , 辛伐他汀 20 mg Qn, , 比索洛尔5mg Qd, 比索洛尔 海捷亚(氯沙坦50 海捷亚(氯沙坦 mg+12.5mg 双氢克尿噻) , 双氢克尿噻)Qd, 硝苯地平缓释片10mg Bid. 硝苯地平缓释片 . 配合改善生活方式. 配合改善生活方式.
冠心病诊断治疗举例分析 及其常用原则
中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin
例1
患者, 患者,女,53岁,阵发性胸痛2年. 53岁 阵发性胸痛2 劳累后\生气诱发,几秒40分钟 分钟/ 劳累后\生气诱发,几秒40分钟/次,部位不定 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛,按摩或叹气减轻. 伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛,按摩或叹气减轻. ECG多导T倒或低平,ST上斜形下移0.05mV, ECG多导T倒或低平,ST上斜形下移0.05mV, 多导 上斜形下移 无动态性改变.平板运动试验阴性( 无动态性改变.平板运动试验阴性(-). 否认高血压,糖尿病,颈椎病及吸烟史. 否认高血压,糖尿病,颈椎病及吸烟史. 有冠心病家族史.已闭经1 有冠心病家族史.已闭经1年.
体检: 体检:BP 150/100mmHg,HR 88次/分.心 , 次 电图大致正常;平板运动试验阳性, 电图大致正常;平板运动试验阳性,Bruce2 级时, 段下斜型下降0.1-0.3mV. 级时,V1-V4导ST段下斜型下降 导 段下斜型下降 . 腰围 92cm ,BMI 26.3,空腹血糖 ,空腹血糖5.9mmol/L, , 餐后2Hr血糖 血糖8.2 mmol/L,HbA1c 7.2% 餐后 血糖 , 血脂:LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), 血脂: TG 170 mg/dl (1.92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L
1周后,BP120/80 mmHg,HR 64 次/分, 周后, 周后 , BMI 25.3,空腹血糖 ,空腹血糖5.6 mmol/L,餐后 小 ,餐后2小 时血糖 7.0 mmol/L. . 4周后,心绞痛明显减少,平板运动试验,阳 周后, 周后 心绞痛明显减少,平板运动试验, 性 , 在 Bruce3 级 , V1-V4 的 ST 水 平 压 低 0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高. 缺血程度减轻且阈值提高. 血 LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L). . 冠状动脉造影检查发现: 中段60%狭窄, 狭窄, 冠状动脉造影检查发现: LAD中段 中段 狭窄 RCA60% 狭 窄 , 未 放 支 架 , 继 续 进 行 "ABCDE"二级预防治疗. 二级预防治疗. 二级预防治疗
入院查体: 入院查体:BP 130/80 mmHg, , HR 92 /min, 心,肺(-) ECG非特异 非特异ST-T改变:多导 倒或低平, 改变: 倒或低平, 非特异 改变 多导T倒或低平 并且几次ECG之间比较无显著性改变 并且几次 之间比较无显著性改变 查血: 查血 LDL-C 3.4mmol/L,TG 1.9 mmol/L, , HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT,Cr及T3,T4,Tsh均正常 , 及 均正常
治疗: 治疗:
嚼服, (2)阿司匹林 )阿司匹林300 mg 嚼服,300mg Qd, , 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd, , 低分子肝素克赛40mg 皮下注射 皮下注射Q12h. 低分子肝素克赛 . 双克25mg Qd, 卡托普利 12.5 mg Tid, 双克 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片 氯化钾缓释片1.0 Bid, 安体舒通 平时25 倍他洛克 25 mg Tid(平时 mg Bid), 平时 阿托伐他汀 20 mg Qn, , 硝甘静滴48hr渐减至停,15ug/min始,每10min 渐减至停, 硝甘静滴 渐减至停 始 加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h. 至 .
4) 对此,非药物疗法及改善心理状态更 对此, 重要,应活动-社交-药物一体疗法. 重要,应活动-社交-药物一体疗法. 5) 可能合并更年期综合征,必要时请看 可能合并更年期综合征, 妇科医生. 妇科医生. 6) 对严重失调者,判辨抑郁/焦虑,给予 对严重失调者,判辨抑郁/焦虑, 百忧解/罗拉等治疗. 百忧解/罗拉等治疗. 必要时,可看心理或精神科医生. 必要时,可看心理或精神科医生.
例3
男,75岁, 75岁 阵发胸痛8 加重10 10天 持续胸痛1小时. 阵发胸痛8年,加重10天,持续胸痛1小时. 上坡及快走诱发,休息或舌含硝甘3 分好转, 上坡及快走诱发,休息或舌含硝甘35分好转, 多次ECG正常,半年前平板运动阳性. 正常, 多次 正常 半年前平板运动阳性. 近十天来胸痛次数增多, 持续延长至10 近十天来胸痛次数增多 , 持续延长至 10+ 分 / 次 . 小时前,生气后胸痛剧烈,伴出汗, 1小时前,生气后胸痛剧烈,伴出汗,恶心及全 身不适,先后含服3次硝甘不缓解, 身不适,先后含服3次硝甘不缓解,持续胸痛 小时就诊. 1小时就诊. 吸烟30 30年 已戒1 有冠心病家族史. 吸烟30年,已戒1年.有冠心病家族史.无出血 性疾病及其倾向. 性疾病及其倾向.
分析: 分析:
(6)一药多效,如海捷亚:同时降压,降尿酸, )一药多效,如海捷亚:同时降压,降尿酸, 改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险; 改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险; 硝苯地平缓释片及比索洛尔: 抗心绞痛, 硝苯地平缓释片及比索洛尔 : 抗心绞痛 , 降血压,改善冠心病长期预后. 降血压,改善冠心病长期预后. (7)一般情况下,稳定性心绞痛,稳定性病变, )一般情况下,稳定性心绞痛,稳定性病变, 狭窄程度不太严重时( 左右) 狭窄程度不太严重时 ( <70%左右 ) , 不主张 左右 积极放置支架,使用药物治疗, 积极放置支架,使用药物治疗,定期复查运动 试验,评估心肌缺血的发展情况. 试验,评估心肌缺血的发展情况.
分析: 分析:
该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛, (1)该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛, 从症状便可初步诊断. 从症状便可初步诊断. 又因该患者为稳定性心绞痛, (2)又因该患者为稳定性心绞痛,故可用 平板运动试验评价: 平板运动试验评价: 缺血的"罪犯血管" 缺血的"罪犯血管"为: LAD, , 缺血程度和耐受性, 缺血程度和耐受性, 缺血阈值: 缺血阈值:Bruce2 级.
入院查体: 入院查体:
BP160/98 mmHg,HR 92/min , ECG:V1-V6 ST段弓背向上抬高. : 段弓背向上抬高. 段弓背向上抬高 距胸痛2hr:血ALT,AST,CK-MB,TnI, : 距胸痛 , , , , Cr,Glu等正常. 等正常. , 等正常
TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL). .
分析: 分析:
1) 患者中年女性,胸痛不典型,平板运动(-), 患者中年女性,胸痛不典型,平板运动( 危险因素, 无CHD危险因素,不考虑冠心病. 危险因素 不考虑冠心病. 2) 患者顾虑重,影响了生活和工作,冠造无异 患者顾虑重,影响了生活和工作, 可排除冠心病. 常,可排除冠心病. 3) 植物神经功能失调,往往交感神经兴奋,故 植物神经功能失调,往往交感神经兴奋, 阻滞剂, 服β阻滞剂,合用芳香开窍类的中成药及合适的 阻滞剂 镇静药. 镇静药.
分析: 分析:
( 3 )因为高危病人,用他汀调脂,先使LDL-C 因为高危病人, 用他汀调脂, 先使 达 标 ( <2.6 mmol/L ) , 其 次 使 TG ( <1.7 mmol/L)HDL-C(>1.03 mmol/L)全面达标 ) ( ) (4)代谢综合征,主要防治:改善生活方式, )代谢综合征,主要防治:改善生活方式, 使血糖达标(<6.1 mmol/L),体重减轻 , 血脂 使血糖达标 , 体重减轻, 及生活方式全面达标 (5)海捷亚,硝苯地平缓释片及比索洛尔,既 )海捷亚,硝苯地平缓释片及比索洛尔, 降血压又降心率, 降血压又降心率,最大限度使心肌耗氧量降低