1. 解剖要点：
❖ 始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。 在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合 处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前 下方
2. 头低足高位，教会病人深呼吸动作。
3. 可以利用头静脉切口，或另选切口。
❖ 穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30 度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁 骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压 吸引。
心房及心室导线的安置
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心室电极导线
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心室电极导线
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导线的安置-心室导线
1. 导线插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢 丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光 滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。
2. 逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前 通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。
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有关静脉解剖
颈外静脉 颈内静脉
上腔静脉
下腔静脉 膈肌
锁骨下动脉 锁骨下静脉 头静脉
主动脉 肺动脉
肺
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静脉选择
❖目前： (首选) 头静脉 (90%)
优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋
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5. 拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：
心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬；呈R/s, 无ST段
2020/4/16抬高，T波倒置，提示心肌穿孔
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心房、心室腔内电图（损伤电流）
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心室导线的放置
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导线参数测试-心室导线
感知度(R波) >5mv 电压阈值： <1.0V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 –1000 ohm 膈肌刺激试验（10V@0.5ms）
导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖 瓣腱索內。
若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120---150度。 CS在三尖瓣的后下方。
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导线的安置-心室导线
3. 拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线 头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密 接触。
4. 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌 小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻 轻顶靠心內膜。
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锁骨下静脉撕开鞘
需与导线粗细匹配； 熟知实用方法；
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双腔植入时如何选择手术静脉？
❖头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 ❖一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 ❖锁骨下静脉同时放入两根导线 ❖锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线
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导线的安置-心房导线
6. 螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位 旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。
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导线的安置-心房导线
1. 用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部 2. 稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形 3. 转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处) 4. 再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导
线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝, 至关重要) 5. 拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力
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静脉选择
❖ 次选: 锁骨下静脉(10%)
优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线
2. DDD起搏時的导线径路
缺点： 1. 手术时有一定并发症
➢ 血肿气栓、 气胸等
2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 ❖ 其它: 颈外、颈內静脉
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锁骨下静脉穿刺
头静脉解剖
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头静脉切开的注意点
皮肤消毒范围 在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm 逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 剪开血管的1/3---1/4，让其出血 不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩) 导线的指引钢丝要顶紧 在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开 注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉
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锁骨下静脉穿刺
4. 锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993)
❖ 穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁 骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm
5. 以标准Seldinger法插入电极。 6. 指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。 7. 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 8. 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，
❖ 导线的安置及参数设置-心房电极导线
导线定位好的标志：
电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一 定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌 下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼及 咳嗽时电极导线头不移动,心房腔內心电图P-R段抬高。
给适当张力十分重要！
结扎导线十分重要！
以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿
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头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖
颈内静脉
头静脉
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锁骨下静脉
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锁骨下静脉穿刺
脚
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头
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电极导线置入
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导引钢丝的通路
2020/4/16 在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置
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钢丝进入下腔静脉
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导线的安置及参数设置-心室导线
电压阈
值
电流阈
-
值
阻抗
高
-
低
-
可能情 导线系统有
况
不完全断裂
，接触不良
导线绝 心内膜病 缘破裂 变，纤维
化
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右心耳
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心房电极放置部位
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固定J形电极导线
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导线的安置-心房导线
心脏起搏器植入方法 与手术并发症
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器械的术前准备
导管室：消毒的连接线； 起搏分析仪； 与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； 已用程控仪核查参数的待植入起搏器。
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导管室及C型臂DSA机
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起搏器手术的静脉途径选择
头静脉 锁骨下静脉 颈内与颈外静脉