病例介绍
护理指导—措施—评价
P1急性疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过有关 I1:协助患者取半卧位休息，积极完善相关检查，遵医嘱温肥皂水灌肠，以减轻腹胀腹痛 O1：患者腹胀、腹痛较前好转 P2：体液不足 与禁食禁饮有关 I2：遵医嘱给予补液，及时追踪检查结果，维持体液平衡，及时评估患者补液情况。 O2：患者体液能维持平衡。
重，休克早，发展快
不对称性腹部膨胀，固定压痛， 腹膜刺激征；移动性浊音；肠鸣 音减弱 WBC,N增高，隐血+ 孤立宽大液平面，突出胀大的肠 袢
处理原则
纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。 1：基础治疗：禁食，胃肠减压，纠正水，电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒，酌情 应用解痉，镇静剂等。 2：解除梗阻 1）非手术治疗；适用于（单纯性粘连性，麻痹性或痉挛性肠梗阻），中医中药治疗， 口服或胃肠道灌注植物油，针刺疗法，腹部按摩等。 2）手术治疗：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻及由肿瘤，先天性肠道畸形引起的肠梗 阻（解除病因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造口或肠外置术）。
护理诊断—措施—，肠瘘，心衰，呼衰 • I11：观察患者的呼吸，心率等生命体征及腹部疼痛的性质，部位，的 变化。 • O11：未发生并发症。
病因与分类
原因：机械性（肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变），动力变） 动力性（分 为麻痹性和痉挛性两类），血运性； 血运：单纯性，绞窄性， 部位：高位，低位 程度：完全性，不完全性 快慢：急性，慢性
病理生理
局部变化：肠管膨胀 全身变化：体液紊乱 等渗性脱水 低钾血症 代谢性酸中毒 感染和中毒 休克 呼吸和循环功能障碍
非手术治疗护理/术前护理
手术后护理
1 体位 全麻术后予平卧位，6小时后血压平稳后取半卧位 2 饮食 术后暂禁食，给予静脉营养，待肛门排气，肠蠕动恢复进少量流质； 3 观察病情变化，观察是否出现术后并发症（肠粘连，腹腔内感染及肠瘘），鼓 励病人术后早期下床活动，如病情平稳，术后24小时开始床上活动，3日后下床 活动；入有引流管，应妥善固定并保持通畅，观察引流液的颜色，质，及量， 监测生命体征，根据医嘱进行积极的全身营养支持和抗感染等治疗。
8床，武继兴，男，79岁，因“诊断前列腺癌4个月于2017年8月1日入院 .诊断：1、前列腺 癌 患者于8月11日出现腹胀、腹痛，以脐周及下腹部为主，伴恶心、呕吐，呕吐后腹胀稍 缓解，伴肛门停止排气、排便，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，感心悸、喘累，活动后加重 ，感纳差、乏力，今患者感腹胀、腹痛加重，查体：体温36.6℃、脉搏96次/分、呼吸20次 /分、血压100/65mmHg，查：神清，体型消瘦，，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍低，双下 肺可闻及少许湿性啰音，未闻及明显哮鸣音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹 平，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音活跃6次/分。行腹平片提示：肠梗阻，予0.2%温皂水800ml灌肠，嘱其禁食水，密 切观察病情变化。
护理诊断—措施—评价
• P9:有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关。 • I9:选用质地柔软类的衣物，勤更换，保持局部皮肤及床单位清洁干燥， 协助患者按时翻身。 • O9：患者未发生压疮。
• P10：舒适度改变 与患者腹痛腹胀有关 • I10：遵医嘱予温肥皂水灌肠，观察患者腹部疼痛的性质，部位，按顺 指时针方向按摩腹部。 • O10：诉腹痛腹胀较前好转。
肠梗阻护理查房
肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗 阻，是常见的外科急腹症。 解剖 定义与解剖 小肠上始于幽门，下接盲肠，分为十二指肠，空肠，回肠； 长3—5米，是消化食物和营养吸收的主要部位； 交感神经兴奋—肠蠕动减弱，肠血管收缩， 迷走神经兴奋--肠蠕动增强，肠腺分泌增加。
护理诊断—措施—评价
• P7：活动无耐力 与患者心功能不全有关 • I7：保持病室安静，通风，遵医嘱予面罩吸氧2L每分钟，嘱卧床休息， 观察血氧情况，面色及口唇是否有缺氧情况，观察神志，生命体征。 • O7：活动未进一步受限。
• P8：水电解质紊乱 与肠腔积液，大量丢失胃肠液体有关 • I8：根据辅查结果，及时补充体内水电解质，维持体内酸碱平衡。 • O8：电解质紊乱得以纠正。
护理诊断/问题
1 急性疼痛：与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。 2 体液不足：与频繁呕吐，腹腔及肠腔积液，胃肠 减压等有关。 3 潜在并发症：术后肠粘连，腹腔感染，肠瘘。
1 缓解疼痛与腹胀（胃肠减压，安置合适体位，取半卧位，应用解痉剂， 按摩或针刺疗法）； 2 维持体液与营养平衡（补液，饮食与营养支持，若梗阻解除，开始排 便排气，腹痛腹胀消失132小时后可进流质，24小时进半流质，3日后进 软食）； 3 呕吐护理，呕吐时坐起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，观察 量及颜色。 4 严密观察病情变化。
单纯性肠梗阻 症状 阵发性；食物，胃液，粪样 痛吐 有（与部位有关）， 胀闭 有（与部位有关）；
体征 轻 望触 肠型，蠕动波；轻压痛； 叩听 鼓音，肠鸣音亢进 化验 HGB,RBC压积增高 X线 肠腔积气，阶梯状液平面
绞窄性肠梗阻 持续性疼痛阵发加剧，血性（早 ，重，频繁），明显，黏液血便
单纯性与绞窄性区别
临床表现
四大症状：痛，吐，胀，闭 三大体征：肠型，蠕动波，肠鸣音亢进 一项检查：X线平片可见多个液平面和气胀的 肠袢
各种梗阻区别
痛 机械性 麻痹性 高位性 阵发性腹部 绞痛 全腹持续性 胀痛 呕吐早且频 繁 腹胀较轻 吐 胀 闭
低位性
完全性 不完全性
呕吐晚而少
呕吐频繁 呕吐不频繁
腹胀明显
不排便排气 有多次少量 排便排气
护理增多—措施—评价
P5：营养失调 低于机体需要量 与摄入不足有关 I5：补充液体，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，并根据病人生命体征、皮肤弹性、粘膜湿润情况、 出入量、血电解质及血气分析结果，及时调整液体与量。 O5：患者营养情况得以调节。 P6：清理呼吸道低效 与患者痰液不易咳出有关 I6：按时雾化吸入，予有效拍背排痰，必要时予吸痰护理，遵医嘱按时使用止咳化痰的药物。 O6：患者咳嗽咳痰较前好转。