护理管理组织体系
评审内容
1．有院领导分工负责护理工作，协调全院各部门支持护理 工作。
2．护理工作目标明确，护理工作有中长期发展规划、年度 计划和总结。
3．按照《护士条例》规定，实施护理管理工作。 4．护理部主任有较强护理管理能力和业务技术水平。 5．根据分级护理的原则和要求，明确临床护理内涵，建立
护理人力资源管理
护理人力资源管理
评审内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求 2、制定并实施各级各类护士的在职培训计划 3、对各护理单元护士的配置有明确的原则和标准 4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案 5、实施护士的绩效考核、评价，体现同工同酬、优劳优酬
护理人力资源管理
评审方法
2、护士在职培训计划和实施情况 3、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质 4、考试成绩应有试卷评价分析 5、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理
护理部应备文字资料
1、护理人员合法执业资料 2、全院护理人员基本情况一览表、名册 3、护士人员技术档案 4、重点科室护士配置原则、资格、床护比资料分析 5、护理部主任、护士长聘任条件，管理办法，考核资料 6、护理人员分层次培训计划和记录
近期医院护理质量评价管理文件
1、卫生部关于印发《中国护理事业发展规划纲要（20112015年）》的通知 2011。12。31
2、卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》 的通知
3、 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 2011。11。25
4、 《军队三级综合医院评审标准和细则（2011年版）》 5、卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工
护理管理组织体系
护理部应备的文字资料
1、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知 2、护理工作制度 3、各级人员的岗位制度 4、护理常规、操作规程 5、护理质量管理委员会文件、制度，有活动记录（有计划
有制度）
护理管理组织体系
科室应备的文字资料
1、国家、军队、省市下发的业务管理的文件通知 2、护理工作制度 3、各级人员的岗位制度 4、护理常规、操作规程
工作规范，全面实施责任制护理。
护理管理组织体系
评审方法
1．查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排。 2．查护理质量管理委员会的工作相关文件。 3．查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，查相
关资料、相关文件和工作记录。查护理工作规划、年度计划、 季度安排、年度工作总结（看各科室工作计划是否与护理部 一致）。 4、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准 执行情况、质量标准修订情况。 5、查看护理部、护士长月检查、季检查。分析、改进记录。 6、查看实行护理目标管理责任制的资料。
医院等级评审中 护理质量管理与持续改进
标准解读
第三军医大学第二附属医院 护理部
新标准的特点
主题：质量、安全、服务、管理、绩效 增加与强化：质量安全管理与持续改进标准的内涵
在内涵和外延上---强调内涵建设 在基础和终末上---强调基础质量 在质量和安全上---强调持续改进 在过程和结果上---强调过程管理 在软件和硬件上---强调软件建设
护理管理组织体系
护士长准备
1、清楚本人岗位职责 2、有科室或者专项质控组成员的名单，职责和分工资料 3、熟悉护理工作制度 4、行政、业务查房配合和实施 5、熟悉本科室护理目标
护理管理组织体系
护士准备
1、熟悉护理工作制度、护理安全管理制度、岗位标
2、了解本月质控重点
《军队三级综合医院等级评审标准和细则》注重实地检查制 度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价。
评审方法为查阅资料和现场检查 所要查阅的资料基本均要进行现场检查落实情况、过程管
理和持续改进
标准要求
对接国家标准大部分评审项目要求是B/A级标准
举例：完善护理质量评价标准和持续改进措施，建立质量可 追溯机制。 1．有医院护理质量评价标准和实施方法。【C级标准】 2．护士长及质控护士对护理质量进行监控、评价并记录。 【C 级标准】 3．护理部对护理质量进行监控、指导并记录。 【B级标准】 4．护理部监督科室对存在问题整改措施的落实，进行追踪。 【A级标准】
作的通知 2011。10。19
标准中提到的国家、军队规定规范
1、《护士条例》 2、《护士守则》 3、《综合医院分级护理指导原则》 4、《住院伤病员基础护理服务项目》 5、《基础护理服务工作规范》 6、《常用临床护理技术服务规范》 7、《军队医院病历书写与管理规则》 8、《医院消毒卫生标准》
标准和细则特点
护理质量管理和持续改进
1 • 确立护理管理组织体系（20分） • 护理人力资源管理（20分）
2
3 • 护理质量管理与持续1改进（30分） 4 • 护理安全管理（15分） 5 • 特殊护理单元质量管理与监测（15分）
护理管理组织体系
组织体系
• 三级、 垂直管 理
分层级管理
• 分级管 理档案
制度
• 护理常 规、专 科、流 程、制 度
及相关资料
护理人力资源管理
护士长的准备
1、科室护理人员基本情况 2、弹性排班情况 3、紧急情况下人力资源人力调配方案及联系方式 4、护士科内培训计划及原始理论技能考核材料 5、护士的绩效考核及工作评价情况
护理人力资源管理
1、查阅护理人员管理、配置标准 2、在岗护理专业人员执业证书 3、查阅护理部继续教育和技能培训情况的原则和标准 4、查阅相关人员资质及配置情况（花名册、人力资源配置
资料、排班表） 5、紧急护理人力资源调配应急预案，落实记录 6、护士技术档案、绩效考核档案
护理人力资源管理
评审要点
1、各类人员岗位技术能力要求，各护理单元护士人力配置 原则和标准
护理人力资源管理
护理单元应备文字资料
1、科室护理人员花名册 2、护士合法执业的资质复印资料 3、有各层次护士培训计划，培训记录（时间、内容、签到、
主讲人、考核成绩） 4、重点科室护士有专科培训计划、记录、讲稿。 5、三基考核计划、训练和考核成绩 6、紧急护理人力资源调配应急预案实施记录 7、各类人员的岗位技术能力要求、护士专科培训准入情况