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重点项目★可单项否决，终止评审
患者安全十项目标
• 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带 、交接、确认)
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2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察 、高危药品警示) 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有 效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶) 4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告） 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方 确认 、手术暂停、安全核对 ） 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无 菌操作、医疗废弃） 7、防范与减少患者跌倒事件发生
• 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（含★）(腕带 、交接、确认)
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2、提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察 、高危药品警示) 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。(有 效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶) 4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（含★）（危急值、登记报告） 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（含★）（体表标示、四方 确认 、手术暂停、安全核对 ） 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无 菌操作、医疗废弃） 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记 、报告评定） 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★） 10、鼓励患者参与医疗安全。
评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制 度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。
评审方法----“追踪检查法”
• 个案追踪：追踪护士到每一个病人 • 系统追踪：追踪护理部、护士长 • 重点追踪：危重病人，病人的转科等
主要内容
范围：适用于三级综合性公立医院。
共7章73节381条 标准与监测指标
等级医院评审 学习分享
刘莎娜
主要内容
一、相关政策 二、标准及实施细则的简要说明 三、护理安全十项目标 四、护理质量管理与持续改进
一、等级医院评审 的相关政策
等级医院评审概念 等级医院评审机构及成
员
评审的目的和意义
等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功 能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等 进行综合评价并确定等级的专业技术活动。 通过周期评审，引导医院进行科学化、精细 化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置 ，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提 高可信度和满意度。
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护士加强临床护理 及时发现病情变化
及时报告医师
提高护理质量
患者得到 及时检查 及时治疗 挽救患者生命
这一切
体现护士的职业价值 体现护士的知识价值
二、《标准及实施细则》 的简要说明
指导原则
特点
评审方法
主要内容
评审获得通过的要求 评审的重点
指导原则
原则
“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正
”
方针
“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 ” 主题 “质量、安全、服务、管理、绩效”
特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
标准条款的性质结果
达标率≥90% 完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率≥80% 一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率≥60% 一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率≤60% 一般水平以下,仅有制度 或规章或流程,未执行 仅P或全无
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格
第1至第6章共67节344条 标准，用于实地评审
第7章共6节37条 监测指标，用于对医院运行
、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 （新增） 第四章 医疗质量安全管 理与持续改进 第五章 护理管理与质量 持续改进 第六章 医院管理
章
1 1 1 1 1 1
节
165 30 60
核心（重点★）
3 3 4 11 2 6
60项条款与护理密切相关
评审标准项目分类
基本标准项目：适用于所有三级综合医院 核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、 最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必 影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”，带 有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。 可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是 由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
靠陪伴护理
这样能确保患者安全吗？ 这样能使患者满意吗？
优质护理服务检查记录本
• • • • • • • • • • • • 责任制整体护理（★） 优质护理（★） 护理管理（★） 护理人力资源管理 分级护理 重危病人护理 健康教育处方单 设施与环境 护理安全管理 设备 手术室 消毒供应中心消防 • • • • • • • • 实施责任护理 持续质量改进 实施科学排班 合理配备护士 和谐护患关系 简化护理文书 加强护理员管理 优化病区环境
最终目的
患者
患者 医师
患者
患者 整体护理
小 结
• • • • • 病人安全是中心 优质护理服务是重点 实地检查与满意度测评是主要方式 体现措施的时限性、有效性、改进性 客观、规范、准确、及时的记录必不可少
细节就是魔鬼 细节决定成败
• 病区内随意加床乱七八糟
起码不应是：
• 患者护理 主要靠家属
主要靠自聘护工
• 患者病情变化 主要靠家属叫护士
• 患者有事
• 患者夜间护理
主要靠床头铃叫护士
主要靠陪伴
• 整个病房
陪伴睡觉横七竖八
起码不应是：
• 患者呼吸机护理 靠陪伴看着
• 患者鼻饲管
• 患者导尿管
靠陪护伴注入
靠陪伴观察、倒尿
• 患者气管套管
8、防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记 、报告评定） 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（含★） 10、鼓励患者参与医疗安全。
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重点项目★可单项否决，终止评审
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身份沟通核部位， 洗手用药验危机。 别倒别压不良报， 鼓励病安与管理。
四、护理质量管理与持续改进
评审机构及成员
医疗机构等级评审委员会是评审医疗机 构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、 人力社保、科技、编委办等部门组成，评审 委员会实行主任委员领导下的民主评议制。
评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高 管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、 保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、 优化工作环境、提高人员素质。
评审结果判定原则
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必
须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“
Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的
要求。
评审获得通过的要求
第一章至第六章获得通过的要求
项目 类别 C级 第一章至第六章每章节 每条平均达到 B级 A级 C级 其中22条核心标准 各条达到 B级 A级
或5分 甲等
务人员积极性。
评审方法----“追踪检查法”
现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过 程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。
用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历 ，了解与评价医院整体的服务品质。 通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服 务整体的连贯性。 评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、 权益及隐私的保护、医院感染控制。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的
信息化管理。
投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设
转向扩大分配，提高医务人员收入水平。
特 点
在“三个转变”基础上实现“三个提高”
提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效
提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理
提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医
体现护士的技术能力
体现护士的技术水平
护理水平提高得到医生充分认可
起码不应是：
• 床护比例低于1：0.4 • 护士不及时观察患者病情变化
• 护士只管打针、发药等技术操作
• 护士很少到病房 • 护士很少与患者沟通 • 护士说话爱搭不理 • 护士不能单独护理患者
• 夜班全病区只派一名护士值守 ，全靠家属护理
乙等
或7分 ≥60%
≥50%
或10分 ≥20%
≥10%
或5分 1O0%
1O0%
或7分 ≥70%
≥60%
或10分 ≥20%
≥l0%
≥90%
≥80%
评审的重点
• 涉及病人安全项目必查 • 核心条款(★)必查 • 自评为A或D的项目必查
• 评审关注的重点：质量、安全、服务
三、十项患者安全目标
患者安全十项目标