晶体液与胶体液
90年代早期 90年代早期 • 确立了胶体液的地位 • 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等 晶体液的地位受到挑战 同于
肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束 晶体液时代的结束” 晶体液时代的结束
• Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
所以什么出错了?? 所以什么出错了??
12 0 St ar t tr ol C on En 15 0 18 0 30 60 90 d
HES 6% Albumin RL
min
Shoemaker Int J Int Care 1996
对输液的反应(CI) 对输液的反应(CI)
1.6 1.4 1.2 CI 改变 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Before During Peak 1 hr after Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
• 由于胶体液与改善生存率无关，同时由 由于胶体液与改善生存率无关， 于各种胶体液价格比晶体液贵， 于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随 对照的临床验证以外， 机、对照的临床验证以外，在所研究的 各类病人中很难看出继续使用胶体液的 合理性。 合理性。
Cochrane Database Reviewers, 2000
胶体液种类
• • • • 各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类
来源于血浆的各种胶体
• 血浆 新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物 新鲜冰冻血浆
– 仅用于凝血障碍
• 白蛋白 • 血浆蛋白溶液/稳定人血清 血浆蛋白溶液 稳定人血清
明胶类
• 中分子量 28 ~ 35 kDa • 作用时间短 • 2 ~ 4 hours • 对凝血功能干扰最小 • 显著的过敏风险 海脉素 > 佳乐施
晶体液
• 晶体液: 晶体液 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 价格便宜
等张胶体液
将等张胶体液加入到血管内间隙
主要扩充血管内间隙
等张胶体液
• • • • • • 大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间2∼ 小时 渗透效应持续时间 ∼12小时
右旋糖酐类
• • • • • • 分子量 40 ~ 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险
淀粉类
• 分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性 • 长到非常长的作用时间 • 可能会改善微循环和内皮细胞功能 • 对凝血功能有轻到中度的影响 • 过敏样反应风险最小
Choi et al, Crit Care med, 1999
荟萃分析结论
• 由于方法学的限制，不能提出任何符合 由于方法学的限制， 循证医学的临床建议。 循证医学的临床建议。
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液怎么个好法呢? 晶体液怎么个好法呢?
生理盐水符合生理吗? 生理盐水符合生理吗??
高张溶液
将高张溶液加入到血管内间隙
扩充血管内间隙减少细胞外液
晶体液与胶体液
用于血液稀释
6 5 4 3 2 1 0
CI Pre CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
组织氧合
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
容积渗克分子浓度
正常血浆容积渗克分子浓度 = 2[ Na+] +尿素+葡萄糖 = 285 ∼ 295 Na+] 尿素+ 295
• 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 。 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小， 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产 生张力效应。 生张力效应。 • (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度 有效渗透浓度， 两房室之间渗透梯度) 有效渗透浓度 (康拉迪现象 康拉迪现象) 康拉迪现象
荟萃分析
• n = 1622例病人，26项无混杂因素的临 例病人， 项无混杂因素的临 例病人 床验证 • 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 创伤、烧伤、 • 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的 在这些研究中， 绝对危险度增加了7%。 绝对危险度增加了 。 • “用胶体液复苏每 用胶体液复苏每100例病人额外增加 用胶体液复苏每 例病人额外增加 4~7例死亡病例 例死亡病例” 例死亡病例
* *
林格氏液 右旋糖酐
tPO2 (mmHg)
基础值
血液稀释

1小时以后 小时以后
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
相对费用
• 在 Groote Schuur (每升 每升): 每升
– 任何晶体液 R10 – 胶体液平均 R100 – 血浆蛋白 R1000 (白蛋白 血浆蛋白溶液等 白蛋白, 白蛋白 血浆蛋白溶液等)
– 分子大小≥ 69kDa 分子大小≥ – 带电荷
• 较小的分子快速经肾脏滤出
葡萄糖(自由水) 葡萄糖(自由水)
将水加入血管内间隙
扩充总体水分 – 无容量效应
等张晶体液
将晶体液加入血管内间隙
部分扩充血管内和血管外间隙
晶体液
• • • • • • 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 扩充细胞外液 扩充血浆 ≈ 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) ±
乳酸钠林格氏液
• 含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 、 、 mmol Ca++、乳酸 28mmol 、 • 内含的钙可能会使血液凝固 • 渗透浓度 = 273 mOsm/l • 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化 和 并在肾脏转化 为HCO3-
林格氏液与盐水
• 两种液体无本质差别 • 盐水引起钠和酸负荷 • 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也 当肝功能衰竭时， 会引起类似的问题 • 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) • 应激导致血浆 应激导致血浆Na+低 低
*
0.17~0.89 0.70~1.36
Choi et al, Crit Care med, 1999
晶体液与胶体液 肺水肿
结果 总体情况 创伤 非创伤 研究份数 病例数 相对危 险指数 1.2 0.27 2.12 95%可信限
6 2 4
180 86 94
0.41~3.51 0.04~1.70 0.84~5.34
晶体液的主要问题
• 常常需要大容量输入 • 大容量输入非生理性溶液可能会引发各 种生理学异常状态 • 有证据表明增加脑水肿 • 生理盐水
– 高钠血症和酸中毒
• 林格氏液
– 低钠血症和碱中毒
高张盐水 (7.5%)
• 容积渗克分子浓度高 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) • 小容量复苏 • 减少心肺复苏中的脑无－再灌流 减少心肺复苏中的脑无－
晶体液或胶体液? 晶体液或胶体液?
• 胶体液优点 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻 • 胶体液缺点 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵! 价格贵
外科手术中的液体治疗
600 500 血容量改变 400 300 200 100 0
mmol/l
150 100 50 0
容积渗克分子浓度
• • • • 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 ∝ 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔 毫摩尔NaCl 2毫渗克分子 毫渗克分子Na+ Cl注意 毫摩尔 毫渗克分子 毫渗量/升溶质 容积渗克分子浓度 = 毫渗量 升溶质
– [阳离子 ×2 +葡萄糖 尿素 阳离子]× 葡萄糖 葡萄糖+尿素 阳离子 – [140+8]×2 + 5 + 5 = 306毫渗量 升 毫渗量/升 × 毫渗量 – 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小 但血液是非理想溶液，
• 细胞内液 (40%总体重 总体重) 总体重
体液分布
• 体重 70 公斤男子 (57%水) 水 • 共计42升水 共计 升水
– 细胞外液 14 升 (20%体重 体重) 体重
» 间质液 ~ 11.2升 升 » 血管内液 (血浆 ~ 2.8升 血浆) 升 血浆
– 细胞内液 28 升 (40%体重 体重) 体重
– Fischer M Resuscitation 1996
• 减少头部损伤后脑水肿
– Sheikh AA Crit.Care Med. 1996
• 有效作用仅持续有限的一段时间
– Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996
• 逆转由创伤所引起的免疫抑制
– Coimbra R J.Surg.Res. 1996
• 化学正常值 1GMW/L 化学正常值=
– 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 盐水
• 0.9%盐水是等张的吗 盐水是等张的吗? 盐水是等张的吗
– 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l – 0.9%盐水 盐水=154x2=308 mOsm/l 盐水
• 它符合生理学的吗 它符合生理学的吗?
晶体液与胶体液
开普敦大学麻醉科 M.F.M. James
体液组成
• 水份约占总体重的 水份约占总体重的60% • 细胞外液 (20%总体重 总体重) 总体重
– 间质液 (15%总体重 总体重) 总体重 – 血管内液 (5%总体重) (5%总体重 总体重) – 分泌液 (脑脊液、房水等 脑脊液、 脑脊液 房水等)