对输液的反应(CI) 对输液的反应(CI)
1.6 1.4 1.2 CI 改变 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Before During Peak 1 hr after Blood Albumin Dextran 70 Dextran 40
晶体液与胶体液
90年代早期 90年代 年代早期 确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” 晶体液时代的结束”
右旋糖酐类
分子量 40 ~ 70 kDa 作用时间延长 改善微循环 显著损害凝血功能 过敏样反应风险小 肾功能不全风险
淀粉类
分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性 长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小
淀粉类
体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低
Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985
生理盐水符合生理吗? 生理盐水符合生理吗??
化学正常值= 化学正常值= 1GMW/L
–盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 盐水GMW
0.9%盐水是等张的吗 0.9%盐水是等张的吗? 盐水是等张的吗?
–正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l 280~ –0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l 0.9%盐水 盐水=154x2=308
–良好的容量效应 –最少的并发症
右旋糖酐类
总结
中时扩容效应 显著抑制凝血功能 右旋糖酐40对肾功能影响 右旋糖酐40对肾功能影响 用量限制15ml/kg/24hr 用量限制15ml/kg/24hr 明胶类 短时扩容效应 对凝血功能影响最小 没有用量限制
淀粉类
–短到长时扩容效应 对凝血功能有最小到中度的影响 用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)
Fischer M Resuscitation 1996
减少头部损伤后脑水肿
Sheikh AA Crit.Care Med. 1996
有效作用仅持续有限的一段时间
Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996
逆转由创伤所引起的免疫抑制
Coimbra R J.Surg.Res. 1996
乳酸钠林格氏液
含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸 28mmol 内含的钙可能会使血液凝固 渗透浓度 = 273 mOsm/l 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为 HCO3-
林格氏液与盐水
两种液体无本质差别 盐水引起钠和酸负荷 当肝功能衰竭时， 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会 引起类似的问题 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) 应激导致血浆Na 应激导致血浆Na+低
相对费用
在 Groote Schuur (每升): (每升 每升):
–任何晶体液 R10 –胶体液平均 R100 –血浆蛋白 R1000 白蛋白, 血浆蛋白溶液等) (白蛋白, 血浆蛋白溶液等)
晶体液或胶体液? 晶体液或胶体液?
胶体液优点: 胶体液优点: 血管内间隙扩容剂 等容扩容 快速复苏 维持胶体渗透压 组织水肿轻 肺水肿轻 胶体液缺点: 胶体液缺点: 影响凝血功能 电解质含量不同 半衰期不同 不良反应 价格贵! 价格贵!
它符合生理学的吗? 它符合生理学的吗?
–pH = 6.35 –氯离子负荷可引起酸中毒
不符合生理的盐水? 不符合生理的盐水?
林格是谁? 林格是谁?
19世纪一名医生 世纪一名医生 用蛙心作研究 研发了他的溶液以替代蛙血浆 (Na+ = 130mmol/l)
该溶液含130 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、 NaCl、 KCl、 2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 仍然低张 – 基于蛙血浆
胶体液种类
各种血浆蛋白溶液 明胶类 右旋糖酐类 淀粉类
来源于血浆的各种胶体
血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)
–仅用于凝血障碍
白蛋白 血浆蛋白溶液/ 血浆蛋白溶液/稳定人血清
明胶类
中分子量 28 ~ 35 kDa 作用时间短 2 ~ 4 hours 对凝血功能干扰最小 显著的过敏风险 海脉素 > 佳乐施
晶体液的主要问题
常常需要大容量输入 大容量输入非生理性溶液可能会引发各种 生理学异常状态 有证据表明增加脑水肿 生理盐水
–高钠血毒
高张盐水 (7.5%)
容积渗克分子浓度高(2400 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) 小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无－再灌流
晶体液
晶体液: 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 价格便宜!
等张胶体液
大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间2 12小时 渗透效应持续时间2∼12小时