Still early to say
乳腺癌患者 罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或 TIVA与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率：
PVB+丙泊酚组 6% 传统平衡麻醉组 24% 3～4年肿瘤复发转移率下降79%
Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology 2006; 105: 660–4
体表定位PVB
➢ 患者坐位或侧卧屈曲位 ➢ 确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点 ➢ 穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向 ➢ 继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失 ➢ 回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药 ➢ 多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高 ➢ 术前阻滞优于术后阻滞
体表定位PVB阻滞
Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral Space
Steven B.Poter,ert al. Anesth Analg, 2013, 117: 280-281.
神经刺激器引导PVB
➢ 体表定位——中线旁开2-2.5厘米 ➢ 10cm绝缘穿刺针 ➢ 1%利多卡因局部浸润 ➢ 垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩 ➢ 继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩 ➢ 调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩 ➢ 注射局麻药0.06ml/kg ➢ 5分钟后测阻滞平面和范围
Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.2014; 21:795–801.
Faraj W.et al. Anesthesiology, 2014;120:703-713.
麻醉对肿瘤手术病人的远期影响
肿瘤病人手术麻醉要点
James S. Green,et al. J Can Anesth.2013; 60:1248–1269.
Rei Kobayashi,et al. Surg Today.2013; 43:963–969
PVB穿刺深度
体重与椎旁阻滞进针深度关系
连续椎旁神经阻滞
➢ cPVB 对于术后镇痛非常有效 ➢ 椎旁间隙较小，一般置管 2～4cm ➢ 与EA镇痛相比优势显著而副作用较少 ➢ 乳腺、胸科手术 T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8 ➢ 抗凝治疗病人仍可应用 cPVB ➢ 双侧 cPVBT8～T10 适用于腹部手术
确定位置 ➢ 超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断超声引导连续来自VB阻滞导管固定及管理
固定：
➢ 无菌丝线缝扎固定 ➢ 透明敷贴固定 ➢ 皮下隧道固定
管理：
➢ 每天随访1～2次 ➢ 观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出 ➢ 检查导管是否移位 ➢ 镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分 ➢ 检查输注系统运行情况、局麻药用量
椎旁神经阻滞
New benefits from an old procedure
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室 万里
主要内容
➢ 椎旁阻滞的历史 ➢ 椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位 ➢ 椎旁阻滞解剖基础 ➢ 椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声） ➢ 椎旁阻滞局麻药选择 ➢ 椎旁阻滞的应用及循证
超声定位PVB
➢ Push et al. 2000-----穿刺前超声测量穿刺深度，LOR ➢ Hara et al. 2009----超声辅助，out of plan,依靠LOR，观察注
射局麻药后胸膜移动 ➢ Riain et al. 2010-------Real time PVB ，in plan,实时观察针
穿刺针和导管尖端位置与药物扩散
C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthesia 106 (2): 246–54 (2011)
Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.
Eduardo S. Rodrigues,et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28: 64–68.
感谢聆听
wanli0604@ 13638670601
➢ 双侧阻滞 ➢ 循环不稳定 ➢ 对凝血功能要求严格 ➢ 并发症严重而持久
硬膜外脓肿 硬膜外血肿 脊髓损伤 脊髓前动脉综合征
为何选择PVB
➢ 镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP ➢ 交感神经阻滞、消除应激反应 ➢ 显著减少阿片药物用量（Morbid obesity) ➢ 抗凝治疗病人仍可考虑 ➢ 改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少 ➢ PVB减少术后肺部并发症，保持75%肺功能，而TEA55% ➢ 早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日
Burns DA, et al. Anesth Analg, 2008, 107: 339-41. Gierl B, et al. ASRA, 2010.
cPVB置管技术
➢ 严格无菌操作（ASRA 推荐流程） ➢ 置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向
（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同） ➢ 先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入 ➢ 神经刺激型导管电流在 0.3～0.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可
药物选择
➢ 布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因 ➢ PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇
痛效果 ➢ 单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒 ➢ 报道的持续输注布比卡因神经毒性>罗哌卡因 ➢ 添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇
静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未 确定。
PVB药物扩散形式
儿童PVB
SY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. 2012,40:2370-2380.
乳腺手术PVB
➢ 一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉 ➢ 单纯乳房切除术T2-T5 ➢ 乳腺部分切除术T2-T4 ➢ 乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝） ➢ 可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8% vs 25∽60%) ➢ 可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?)
兴
PVB分类
PVB分类
cervical thoracic
(T1–10)
thoracolumbar (T11–L2)
lumbar or psoas
compartment
(L2–5)
麻醉与镇痛的挑战
➢ 手术病人复杂性增加
人口老龄化
肥胖
各种合并症
➢ 手术要求的改变
早日下床活动 快速康复 日间手术
➢ 硬膜外镇痛的地位日益下降
Elsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb;26(1):78-82.
M.H Adreae,et al. BJA.2013；111（5）：711-720.
椎旁阻滞适应证
➢ 剖胸手术 ➢ 乳腺手术 ➢ 肝、胆手术 ➢ 泌尿外科手术 ➢ 疝气手术 ➢ 四肢手术 ➢ 外伤，慢性疼痛
面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散
Attila Bondár,et al. Medical Ultrasonography . 2010; 12(3): 223-227.
超声定位PVB实施
超声探头位置与成像
Paravertebral block via the surgical field
• 胸科手术疼痛特点ropivacaine
T10或T11 0.75%的 Ropivacaine单次注射， 芬太尼PCIA
PVB 在微创快通道心脏手术应用
➢ 镇痛完善，减少阿片药物用量 ➢ 减轻应激反应 ➢ 早期拔管（90% in OR） ➢ 减少并发症 ➢ 减少ICU留观时间 ➢ 无凝血功能之忧
椎旁阻滞的前世今生
1905 年 Hugo
Sellheim 首例PVB实
施
1930年双 侧PVB T11、 T12用于分
娩镇痛
1950年挪 威广泛用 于胸廓成
形术
1960年起 陷入低谷， TEA成为 胸科、腹 部手术镇 痛金标准
1979年 Eason和 Wyatt再 次提出连 续胸段
PVB
1995年 以来引 起极大 热情， 文艺复
① 与其他方法相比对病人预后结局无显著优势
② 发生并发症的危险比以往报道的更高
③ 微创手术和/或日间手术
➢ 病人优先，人性化服务/舒适医疗
➢ 关注药物配伍而不是技术改变
➢ 无阿片药物术后镇痛
多模式术后镇痛
NO
Sites of action of local anaesthetics
硬膜外镇痛还是金标准吗？
1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,2005,100:1172–1178. 2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, 2001, 92: 218–23.
J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia,2012, 105 (S1): i86–i96.
尖位置和药物扩散，穿刺置管
椎旁神经阻滞超声影像
3D超声成像
Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:1246–50
超声定位PVB实施
➢ 体位：坐位、侧卧、俯卧 ➢ 病人麻醉、镇静、清醒 ➢ 5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切
胸段椎旁间隙解剖
椎旁神经阻滞解剖基础
Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:1246–50