病人入院护理评估单
姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______
职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________
入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车
入院原因(主诉和简要史)______________________________________________
一、生理评估
T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)
身高_______cm 体重______kg
既往史:
过敏史:无有(药物_______食物________其他________)
家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病
________________其他_______________
意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言清楚含糊语言障碍失语
皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点
弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __
程度【压疮：1、2、3、4期】）
口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑
呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅
呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出
痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)
心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度
_____________)
胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量
________)
嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)
腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围
_________cm)
月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经
疼痛:无有部位/性质________________________________________
视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)
听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)
触觉:正常障碍(部位_______)
嗅觉:正常减弱缺失
思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他_____________________________________________________________
二、生活及自理能力评估
饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食
食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月
近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因
_______________________)
其他______________________________________
睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)
活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)
步态:稳不稳(原因________________________________________)
医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘
排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h
嗜好烟酒浓茶咖啡
吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年
饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年
其他________________________________________________________
三、安全评估
生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）
心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)
环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)
四、心理、社会评估:
1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业
3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他
5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张
6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他
7,入院介绍(患者知道)
责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.
护士签名______
年月日。