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疑难病例讨论样本
讨论时间： ×× × 任 经管医生： ××× 医生 讨论地点：××× 诊疗组长： ××× 主持人：科主 记录人：经管
参加人员：全科医生、护士长、当组护理组长（注明职称） 患者信息： 入院诊断： 讨论目的：由经管医师简明介绍病情及诊疗经过，详细分析病情 变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的 难点疑点及重点要解决的问题等。
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生 殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定；行胆囊、 阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
Ⅲ
类手术切口（清洁-污染手术）
1
P6：脑死亡的患者 4．手术类别 1．浅层组织手术 2．深部组织手术
开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口
编号 制度名称 1 2 3 首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 编号 制度名称 11 12 13 手术安全核查制度 手术分级管理制度 新技术和新项目准入制度
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分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度
危重病人抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度
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科室医疗核心制度推进方案
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科室质量与安全管理组织架构
组长 副组长
病历质 控组
院感管 理组
安全评 价组
临床路 径与单 病种实 施组
抗生素 管理组
抢救小 组
技术评 价组
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管理要求
1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主 任； 2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工 作制度，并对七个小组的工作职责进行细化； 3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容， 制作查检表 4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录； 5.召开会议讨论分析，提出整改措施； 6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改 进。
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危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度 信息安全管理制度 晨会制度 出院病人讨论制度
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A讨论类制度
入院/疑难病例讨论制度
术前讨论制度 死亡病例讨论制度 出院病人讨论制度
B涉及重病人管理制度 C日常工作制度
危重病人抢救制度
危急值报告制度 临床用血审核制度
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CHA手术风险评估表（NNIS分级）
1．手术切口清洁程度
Ⅰ 类手术切口（清洁手术） 0
2．麻醉分级（ASA 分级）
P1：正常的患者；除局部病变外，无系 统性疾病 0
3．手术持续时间
T1：手术在3小时内完成 0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道 插管；患者没有意识障碍。
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知识库－临床科室－具体科室－P-人员信息－技术准入资料
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如何做？
各类讨论要明确讨论病例的纳入范畴，对于临床上真
正需要讨论的病例都应进行讨论，不应只是为了完成每月的 任务。 讨论病种不能过于单一，内容不可模板化，要从重点病 人、高危病人的风险防控角度出发，讨论如何更有利于保障 患者安全。
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1.病历质控组职责
1.由诊疗组长、护理组长、医护病历质控员组成； 2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历； 3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历； 4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次 抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、 签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情 同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进 行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题； 5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对 存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原 始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注意跟进整改结 果，进行持续质量改进。
疑难病历讨论 D病例讨论记录-疑难病历讨论 死亡病历讨论 D病例讨论记录-死亡病历讨论 出院病历讨论
×科2017年×月术前讨论2
×科2017年×月疑难病历讨论2
需建立分类主题
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：业务学习 来源： ××杂志 摘要：讲课主题名称
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术前讨论制度
1）凡Ⅳ类及以上手术（已经成熟，作为常规手术的，报医务 部申请同意的除外）； 2）难度大、复杂、新开展手术； 3）非预期二次手术（非计划二次手术）； 4）涉及多学科合作的手术； 5）有危险或手术方案难以确定的手术； 6）探查性手术； 7）毁损性手术； 8）病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情 况的； 9）需要外请专家的手术等(非病情需要，患方要求的除外)。 必须在术前一天完成(特殊情况例外)
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或 中度系统性疾病
T2：完成手术，超过3小时 0 随访：切口愈合与感染情况
1
Ⅱ
类手术切口（相对清洁手术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动 受限，但未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能 力，威胁生命安全。 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病 人。
切口甲级愈合 □ 1 切口感染―――浅层感染 □ 深层感染 □ 1 1 1 在与评价项目相应的框内“□”打钩“√” 后，分值相加即可完成！
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3.院感管理组职责
1.由医生、护士各一名监控员组成； 2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工 进行医院感染知识的教育和宣传工作； 3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染 流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；
4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进 行监测； 5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按 规范执行，发现问题及时向总务科或院感科反馈。 6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施， 并跟进整改结果，进行持续质量改进。
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月疑难病历讨论1 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月死亡病历讨论
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月出院病历讨论 D病例讨论记录-出院病历讨论
危重抢救记录
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月危重病抢救1 D病例讨论记录-危重抢救记录 ×科2017年×月危重病抢救2 ×科2017年×月业务学习2（中华级） 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月业务学习1 D-业务学习
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疑难病例讨论流程
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疑难病例讨论制度（入院、疑难）
时间要求： 入院讨论为入院3天内、疑难病例讨论原则上为入院5-7天内 病例，如有讨论需要则无时间限制； 病种要求： 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者； 病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症； 病情危重需要多科协作抢救病例； 住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
业务学习资料
病历质量自查
知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月病历质量自查资料 D-病历质量自查
知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 需建立分类主题
技术准入资料
知识库－临床科室－具体科室－ ×科×年技术准入项目汇总 P-人员信息－技术准入 ××医师技术准入资料
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1.病历质控组
强调：
对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、 质控员对科内病历质量进行严格规范的自查， 关注科室整体的病历质量，对存在的问题切 实整改，并进行持续改进。
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2.临床路径及单病种实施组职责
1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医 师）、一名护士组成； 2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床 路径； 3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种 管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动， 并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务 人员及患者进行满意度调查； 4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结： 包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整 改结果，进行持续质量改进。
疑难（入院）病历 讨论
要求
每月至少1份 与9号文件夹每月合计3份 月初对上月出院病例进行讨论
文件夹
1号文件夹 2号文件夹 3号文件夹 6号文件夹
备注
PPT形式，附签 到表
出院病历讨论 危重抢救记录
按照模板格式记 录
持续质量改进
死亡病历讨论 术前讨论记录 病历质量自查 技术准入资料
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每月质量检查汇总分析及整改反 馈表
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疑难病例讨论样本
讨论经过：参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充
分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对
病情提出可行性的诊疗建议。
讨论结果：最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一 步诊疗方案。
本科室讨论后仍未形成明确诊疗方案的，由科主任提出 全院疑难危重病例讨论，经医务科同意，由医务科召集 举行。
项目内容 入院讨论记录 上传路径 文件命名 备注 知识类型：一般文件 需建立分类主题 知识类型：一般文件 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月入院讨论1 D病例讨论记录-入院讨论记录 术前讨论记录 ×科2017年×月入院讨论2 知识库－临床科室－具体科室－ ×科2017年×月术前讨论1