感知疼痛
疼痛的传导通路
3-2 主要参与痛觉传递的纤维：Aδ与C纤维
Bear MF, et al. Neuroscience: exploring the brain. 2001, 2nd edition.
3-2 痛觉传递通路
下行抑制通路
大脑感觉皮层
伤害性刺激
初级感觉神经元
次级感觉神经元 （脊髓背角）
Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain. 对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。
--1994，国际疼痛学会（IASP）
1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉
痛觉超敏hyperalgesia
10 8
刺激导致的疼痛 强度x 疼痛反应 的敏感性增强
起效时间/持续时间 镇痛效果与吗啡相比 用药途径 口服/皮下/肌肉注 口服15 ～30min起效，维持 4～6 NA 射 h
静脉，PCA 静脉 静脉，PCA 口服 口服/肌注 iv1min起效，维持30-60min； Im7-8min起效，维持1～2h Iv 1min起效，维持5～10min 1～3min起效，维持30min左右 和芬太尼相当 镇痛疗效是芬太尼的 10倍 60-80倍
丘脑
Society for Neuroscience. Brain Fact.
阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传 递
阿片类药物

学习回顾
3
疼痛的发生机制
急性伤害性疼痛的发生机制 疼痛的传导通路及调节
目录
1
疼痛的定义，相关概念及危害
2
疼痛的分类
超前镇痛（Preemptive analgesia）
患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa）
多模式镇痛的核心—联合不同作用机制的治 疗
通过协同作用增强镇痛效果 减少镇痛药物的用量 减少不良反应
Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.
化学信号→电信号
疼痛传导通路—COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性
疼痛
COX-2
下行调节 上行传入
背角 背根神经节
COX-2
脊髓丘脑束
外周神经 创伤
外周伤害感受器
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
4-4 疼痛强度的评估
(3) 视觉模拟法 (VAS评分 ) 划一条长线 (一般长为 100mm) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛， 让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患 者划×的位置估计患者的疼痛程度。
4-5 疼痛强度的评估
(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的 程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。
羟考酮/奥施康定片 哌替啶/杜冷丁 曲马多/舒敏
口服1h后达最大效应，持续3～4小 2倍 时；控释剂型达12h im 10min起效，维持2～4h 注射后1h内起效，维持4-6h 1/10~1/8 1/10~1/8
人工合成弱阿片 口服，静脉 类 激动阿片受体 非阿片类* 口服/皮下注射
布桂嗪/强痛定
目录
1
疼痛的定义，相关概念及危害
2
疼痛的分类
3
疼痛的发生机制
4
疼痛的评估
5
疼痛的治疗
3-1 急性损伤的外周伤害感受性反应
NSAID
3-1 急性伤害性疼痛的发生机制
伤害性刺激
损伤的细胞释放致痛因子：5-HT，组胺、钾离子等
损伤组织释放有关酶，在局部合成产生致痛因子：缓激肽， 前列腺素 伤害感受器释放致痛因子：P物质 ……
轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛
数字分级法NRS（Numerical Rating Scale）
视觉模拟法VAS（Visual Analogue Scale, VAS）mm
2-3 疼痛--按持续时间分类
急性疼痛 慢性疼痛
• 相对短暂的持续时间（数 小时或数周,通常<3个月） • 术后疼痛 • 损伤
• 持续时间较长（数月或 数年，≥3～6个月） • 通常伴随疾病进展 • 非癌性疼痛或癌性疼痛
疼痛反应的敏感性增强
正常疼痛反应 损伤
疼痛强度
6 4
刺激导致的疼痛强 度X正常疼痛反应
2
0
X
异常痛觉 allodynia 刺激强度
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1980.
学习回顾
1
疼痛的定义及相关概念
疼痛 痛觉超敏(Hyperalgesia) 异常痛觉(Allodynia) 使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉
疼痛 (Pain)
疼痛治疗领域
目录
1
疼痛的定义及相关概念
2
疼痛的分类
3
疼痛的发生机制
4
疼痛的评估
5
疼痛的治疗
1-1疼痛的定义
“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”
--1979年，世界卫生组织（WHO) Pain “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms o6h 15min起效，维持8小时以上#
1/3 NA
作用机制待研究 非选择NSAID；静脉/PCA
5-3 疼痛治疗的常用方法/概念
多模式镇痛（multimodal analgesia）
联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用 机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂 量减少，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比
Loeser JD, et al. Bonica„s Management of Pain-3rd Ed，2001
5-2 疼痛药物治疗—阿片类药物
•阿片受体属于G蛋白耦联 受体；当阿片类药物与阿 片受体结合后，G蛋白被 激活 •G蛋白激活后，通过减少 cAMP，抑制Na通道和Ca 通道，减少离子内流，从 而降低痛觉传导通路的神 经元细胞膜兴奋性，达到 镇痛效果
呼吸抑制：多由阿片类药物引起。
PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意 外破裂等。
《麻醉药品临床使用与规范化培训》
PCA有关副作用
恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。 尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物 引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。 皮肤瘙痒：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖 型的，即剂量越大，发生率越高。
下肢无力，活动受限：多由腰段PCA用局麻药引起。
超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的
概念： 保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病 理性改变 用药时间点： 组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用 治疗目的： 防止术中及术后急性疼痛； 防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变； 防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生
学习回顾
4
疼痛的评估
疼痛强度评估的主要方法 VAS的单位
NRS评分范围多少是中度疼痛？
目录
1
疼痛的定义，相关概念及危害
2
疼痛的分类
3
疼痛的发生机制
4
疼痛的评估
5
疼痛的治疗
5-1 疼痛治疗的常用方法
药物治疗 局部麻醉/镇痛 心理治疗 物理治疗 手术治疗 其他
1. 阿片类药物 2. 非甾体类抗炎药 3. 抗抑郁药 4. 抗癫痫药 5. 局麻药 6. 其他
研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关
《麻醉药品临床使用与规范化培训》
常用镇痛药物
化学名/常见商品名
吗啡 芬太尼 瑞芬太尼/瑞捷 舒芬太尼
Reference 见备注
常见
作用机制
强阿片类 激动阿片受体 强阿片类 激动阿片受体 强阿片类 激动阿片受体 强阿片类 激动阿片受体 强阿片类； 激动阿片受体 强阿片类 激动阿片受体
4-3 疼痛强度的评估
(2) 根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS 法)
分级
0级 I 级(轻度) II级(中度) 无疼痛
描述
有疼痛，烦恼，略微影响日常活动 疼痛明显，明显影响日常活动
III级(重度) 疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动
McCaffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company.
《麻醉药品临床使用与规范化培训》对慢性疼痛的定义为持续3个月以上
2-4 疼痛--按发病机制分类
Nociceptive
伤害感受性疼痛
Pain 疼痛
Mixed
混合性疼痛
Neuropathic
神经病理性疼痛
Peripheral 周围性 Central 中枢性
学习回顾
2
疼痛的分类
解剖部位 持续时间 程度 发病机制
1
10
100
麻醉药品临床使用与规范化管理培训 /qypx/mzy_server/page/f2.htm
Pfizer Internal Use
阿片类药物的不良反应 恶心、呕吐
便秘
呼吸抑制