肢体残疾人健康管理随访表
姓名：残疾分类：村庄：
致残时间：年月日
残疾证号：
残
疾
情
况
残疾原因
□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明
其他:
残疾程度
□一级□二级□三级□四级□还未评级
持续时间
□一年以内□两年以内□三年以内□五年以内□十年以内
□大于十年
其他残疾
□无□智力残疾□听力言语残疾□视力残疾□精神病残疾
个人自理
□自知力完全□自知力不全□自知力缺失
监护人
姓名：
联系电话：
文化程度
学历：
就业情况
就业状况
□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业
□其他：（）
工作单位：
个人收入
收入来源
□工资□分红□房地产租金□社会救济（低保）□其他：（）
平均收入
□无收入□<500元/月□500-1000元
□1000-2000元/月□>2000元/月
劳动技能
劳动能力
□正常□有□弱□无劳动源自能：□强□一般□差□无能力表现
□公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导
其他：（）
伤残部位
康复治疗情况
康复需求
随访日期：年月日
随访医生：
下次随访日期：年月日
录入医生：