肺结核的诊断与鉴别诊断
肺结核与慢性支气管炎 的鉴别
慢支：患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上 ，连续2年或更长，并可除外其它已知原 因的慢性咳嗽，可以诊断为慢支 有吸烟、职业性粉尘、空气污染、反复感 染等发病因素 症状：慢性咳嗽、咳痰。急性加重时痰多 ，可有脓痰、痰血，气短 胸片：早期正常，以后可有肺纹理增粗、 紊乱，或肺气肿
肺结核的鉴别诊断
对有呼吸道症状，特别是病程2－3周以上者 ，强调必须拍胸片 肺结核主要根据胸部X线影像的不同表现来 作鉴别诊断
肺结核的鉴别诊断
最常见的需要鉴别的疾病: 肺炎 肺癌 支气管扩张症 慢性支气管炎急性发作
肺结核的鉴别诊断
相对少见的需要鉴别的疾病: 肺脓肿 肺部真菌病 肺血栓栓塞症 间质性肺疾病（尘肺，过敏性肺泡炎， 特发性肺纤维化，结节病，结缔组织病 相关的ILD，韦格内肉芽肿，肺泡蛋白 沉积症，肺淋巴管平滑肌瘤病）
AFB smear
AFB (shown in red) are tubercle bacilli
Cultures
• Use to confirm diagnosis of TB
•
•
Culture all specimens, even if smear negative
Results in 4 to 14 days when liquid medium systems used
肺结核与肺癌的鉴别
肺癌与肺结核的影像学鉴别诊断： 中央型肺癌：一侧肺门类圆形阴影（需与 淋巴结结核鉴别），边缘毛糙、分叶， 可有阻塞性肺炎（需与肺结核鉴别）、 肺不张（需与支气管结核鉴别）、肺气 肿
肺结核与肺癌的鉴别
周围型肺癌： 早期呈局限性小斑片影，边缘不清，密 度较淡（需与浸润性肺结核鉴别） 中晚期呈类圆形，边缘清楚常呈分叶状 ，有切迹或毛刺，（需与结核球鉴别） 有的出现癌性空洞，空洞壁较厚，多偏 心，内壁不规则，凹凸不平，液平较少 （需与结核空洞鉴别）
肺结核与肺炎的鉴别
肺炎的症状轻重变化很大 主要症状：咳嗽、咳痰、发热，可有脓 痰、痰血、胸痛、呼吸困难 体征：肺部湿罗音，肺实变体征等较肺 结核多见
肺结核与肺炎的鉴别
胸片上病灶轻重程度相似的情况下，与 肺结核相比较，肺炎起病较急，症状较 重，X线变化快，肺下叶较多见。病灶的 影像表现通常呈淡薄、较均匀的云雾状 、片状阴影（与浸润性肺结核鉴别）， 或密度较高、较均匀的实变影（与结核 干酪性实变鉴别），而肺结核通常为不 均匀的斑点、斑片状阴影、散沙样阴影 。
菌阴肺结核的诊断
5. 痰结核菌PCR+探针检测呈阳性 6. 肺外组织病理证实结核病变 7. 支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌 8. 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1-6中3项，或7-8中1项可确诊感冒， 急性和慢性支气管炎鉴别（胸片基本正 常）
肺结核的临床表现
肺部体征常不明显 肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显 空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水 泡音
肺结核的影像学表现
胸部X线检查重要，但并不是特征性改变， 需与其它肺部疾病鉴别 胸部CT比X线平片好，分辨率高，能发现隐 匿部位病变，微小病灶，病灶的微细结构 ，淋巴结肿大情况，少量积液等
肺结核的影像学表现
胸部X线表现的特点： 好发部位：肺上叶尖后段，下叶背段， 下叶后基底段 多灶性——病灶易侵犯多个肺段，也可 局限 多态性——病灶易呈现多种形态，即同 时有渗出，增殖，纤维，干酪，空洞， 钙化 病变吸收变化慢
肺结核的实验室检查
病原学检查：痰涂片抗酸杆菌（+） （约占肺结核患者的1/3） 痰培养分枝杆菌（+） 标本：痰液，支气管镜下刷检，支气管 肺泡灌洗液，支气管镜下活检标本，经 皮肺穿刺涂片 病理学检查：支气管或肺部组织病理符 合结核病变。但需注意肉芽肿疾病的鉴 别诊断。
肺结核的诊断与鉴别诊断
上海市肺科医院
肺结核的临床表现
约20%活动性肺结核无症状或症状轻微
肺结核的临床表现
呼吸道症状:咳嗽,咳痰2周以上,可伴有咯 血,胸痛,呼吸困难等 结核中毒症状:发热(常为午后低热),可伴 盗汗,乏力,食欲降低,体重减轻,月经失调 结核变态反应引起的过敏表现:结节性红 斑,泡性结膜炎,结核风湿症等
肺结核的实验室检查
分子生物学方法：结核菌聚合酶链反应 （PCR）和核酸探针 快速，阳性率提高 但存在假阳性和假阴性的问题 对实验室和技术的要求高
肺结核的实验室检查
血清结核抗体 意义小于结核菌素皮试 敏感性和特异性不高 可作为辅助诊断手段，但意义不 太大
菌阴肺结核的诊断
定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。 1. 典型的肺结核临床症状和胸部X线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床可排除其它非结核性肺部疾患 4. PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性
Colonies of M. tuberculosis growing on media
肺结核的实验室检查
结核菌素（PPD）皮肤试验 （+）代表：1.接种了卡介苗 2.感染了结核菌 3.活动性结核病 （-）代表：1.没有结核菌感染或结核病 2.感染结核菌4-8周以内 3.正在感染结核菌或患活动性 结核病，但各种原因导致免疫力低下 强阳性（+++）的意义大，正在感染结 核菌或患活动性结核病的可能性大。
肺结核与肺炎的鉴别
若比较怀疑为肺炎，可先给予抗生素治 疗，7－10天后复查胸片（注意：千万不 能因抗炎后症状好转就确诊肺炎！）若 病灶完全或绝大部分消失，则确诊肺炎 ，否则进一步检查 若比较怀疑为肺结核，则应作相关检查 ：PPD皮试、痰结核菌浓缩3次、培养1 次、（血结核抗体、血沉）。若痰菌阳 性，查肝功正常即可抗痨；若痰菌阴性 ，需先抗炎7－10天复查胸片无好转，其 它病可能性都不大，才可抗痨。
肺结核与感冒的鉴别
感冒：是急性上呼吸道感染的俗称 发病率高，几乎每个人，全年都可发病 起病急，病程较短，一般1周左右 有上呼吸道卡他症状：咽干、痒、痛， 打喷嚏、鼻塞、流涕 咳嗽 全身症状：发热、轻度畏寒、头痛
肺结核与急性支气管炎 的鉴别
由微生物、物理化学刺激、过敏等引起 常见于寒冷季节或气候突变时 可由感冒加重而来 起病较急，主要症状是咳嗽、咳痰 发热3－5天，咳嗽、咳痰可2－3周 两肺可有散在干、湿性罗音 细菌感染较重时血WBC及N可增高 抗生素治疗可能有效
肺结核与支气管扩张 的鉴别
注意： 支扩病人可发生肺结核 肺结核病人可发生结核性支扩 慢支病人也可发生肺结核
肺结核与肺癌的鉴别
细支气管－肺泡细胞癌 两肺弥漫分布的大小不等的结节状病灶， 边界清楚，密度较高，逐渐增多增大， 常伴有增深的网状阴影，可有较大较浓 密的结节。（需与血行播散型肺结核鉴 别）
肺结核与支气管扩张 的鉴别
支扩的症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反 复咯血 支扩的影像学： 早期轻症正常，或下肺纹理增多增粗 典型表现：支气管柱状扩张—轨道征 支气管囊状扩张—卷发样阴 影，蜂窝样透亮阴影，感染时有液平
