［提示问题］
胰岛素的分类 二甲双胍的作用机理，指南对二甲双胍的建议，
二甲双胍的禁忌及副作用 还有哪些口服药，作用机理，如何选择？ 糖尿病教育的重要性，患者为什么会出现焦虑
情绪？需要药物治疗吗？如何让其回归正常生 活？
内科学PBL教学案例
南部战区总医院内分泌科 李佳
第一幕 叶女士的自述
我姓叶，今年49岁，身高162CM, 以前在公司上班，现 已经内退一年，上班的时候我很能吃，也没有时间运 动，体重最高记录达到80公斤，除了胖一点，身体也 没有啥不舒服。退休后下决心减肥，每天坚持跑步一 个小时以上，并且也少吃了很多东西，慢慢就瘦下来 了。最近三四个月瘦得非常快，大概有20斤，自己很 高兴，感觉减肥成功。但是人感觉有点累，很怕热， 汗也多，大便也干燥，还经常出现两个小腿疼痛，儿 子看到我瘦得厉害，不放心带我到医院体检。
［提示问题］
糖化血红蛋白的概念意义，与慢性并发 症的关系，影响因素
糖尿病肾病的分期 糖尿病视网膜病变的分型糖尿病，糖尿病周围神经病变， 高胆固醇血症”予胰岛素泵强化降血糖治疗，并辅以 调脂，改善微循环，营养神经等综合治疗，血糖渐渐 下降，双下肢疼痛逐渐好转，体重没有再进一步下降。 住院期间时常会向医生诉苦，非常害怕这个病，担心 以后会得尿毒症，不小心会被截肢，眼镜会看不到， 这也不能吃，那也不能吃，活着没有意义。出院后改 为诺和锐30 早，晚餐前两次注射，口服二甲双胍，阿 卡波糖联合降糖。
［提示问题］
叶女士有哪些症状？
哪个是最主要的？
［提示问题］
消瘦的可能原因
第二幕 门诊检查
查体：T 36.5℃，Bp 100/70mmHg，体重60公斤，身高 162CM 毛发分布正常，未见皮肤紫纹，未见满月脸，浅表 未触及淋巴结 ， 眼征阴性，双侧甲状腺I度肿大，右侧可 触及大小约1*1cm的包块，质地偏韧，无痛，未触及震颤。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR 75bpm，律齐，腹 平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，腹软全腹未及明显包 块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力肌张 力正常，肌肉无萎缩。
外院检查结果：空腹血糖20.4mmol/L。
［提示问题］
消瘦的病因有什么？ 还需要补充的病史，查体时的注意事项 还需要完善什么检查？
第三幕 辅助检查
入院后辅助检查：
血常规WBC：4.07×109/L，N：0.627，Hb：124 g/L； ESR： 11mm/h， 尿常规尿糖阳性；大便常规示：潜血阳性，GhbAic 15.5% FBS15.34mmol/L PBS 28.07mmol/L ,血酮体： 0.34mmol/L, 血脂全套： 总胆固醇7.02mmol/L,甘油三脂1.23mmol/L,高密度脂 蛋白1.36 mmol/L低密度脂蛋白5.10 mmol/L ，空腹胰岛素 4.33uIU/L 餐后胰岛素3.77 uIU/L，糖尿病自身抗体、肿瘤指标 均阴性， 肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能均正常。24小 时尿蛋白阴性，UAER 10.5ug/min, 肌电图示 双下肢腓总神经轻 度损伤， 双下肢动脉彩超未见异常，胸片，心电图，腹部B超 未见异常，甲状腺彩超示：双侧甲状腺多发混合性占位，胃、 肠镜检查未见异常，眼科会诊眼底未见异常。