5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液
14项中任一项加第5项，并除外其他肺部 疾病，可确定诊断。
中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655
CAP的诊断依据
CAP常见病原菌
肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌（肺炎三兄弟）
肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌（肺炎三姐妹） 病毒
未知
He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data
CAP的病原学诊断
痰细菌学检查
采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰
，3% 高渗盐水
雾吸导痰。
送检：尽量在
ห้องสมุดไป่ตู้
0.5h 内送检，最长不得>2h
接种：镜检筛选合格标本：
鳞状上皮 <10/低倍, 多核WBC >25/低倍,或二者比例 <1: 2.5 琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养
鉴别诊断
•
1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重 减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空 洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。 2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰 中发现癌细胞可有确诊。 3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。
•
•
问题：
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1、该患者诊断什么？ 2、诊断依据及鉴别诊断？ 3、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？ 4、重症肺炎诊断标准？ 5、该病如何治疗，抗生素如何选择？ 6、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？
诊断：
•
社区获得性肺炎 非重症
诊断依据：
• • •
中青年男性，42岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。 查体：T 39.1℃， 两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L， 中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。
无意义
培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为 多种少量生长菌（+—++）
中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655
不同采样方法对结果的影响
传统的临床微生物学检测方法(CM)
约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性
经胸壁细针抽吸活检标本培养:
44%(22/54) 65%(36/55)
社区获得性肺炎PBL教学案例
新余市人民医院呼吸内科
刘武胜
病例
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万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏 寒，发热，体温最高达39.3℃，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳 嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。
查体：T 39.1℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 133/67mmHg。神志清楚，急 性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。 球结膜无充血 、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发 绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少 许湿啰音。 辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中 性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。
• •
肺炎分类
• CAP（
Community Acquired Pneumonia） :社区获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia） :医院获得性肺炎
• HAP （
• HCAP （Healthcare-associated Pneumonia
） ：医疗相关性肺
炎
社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）
细胞学筛选标本
合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而 白细胞较多
不合格标本
指唾液或唾液严重污染
的痰标本，含鳞状上皮
细胞多，而白细胞少
IIIIIII
检测结果判断（1）
确定
• •
血、胸液培养出相同病原菌； 经 BF 或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF 标本，+—++， ≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml 血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支 原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320 呼吸道标本培养出非典型病原体
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•
• •
军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性
流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上变化 肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性
中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655
检测结果判断（2）
有意义
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合格痰标本优势菌中度以上生长（≥ ＋＋＋ ） 或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫） 入院三天内多次培养到相同细菌 肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM ≥1:16(微量免疫荧光法） 军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG ≥1： 1024
我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等
刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8
我国CAP流调——何礼贤等
0.45 0.4 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0
原体 球菌 原体 团菌 杆菌 伯菌 支 链 衣 军 血 雷 炎 肺 嗜 克 肺炎 肺炎 肺 嗜 感 炎 流 肺
CM 检测阳性病例的病原体获得证实; CM 检测阴性病例分离出病原体
在CM检测阴性的55例中, 32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌
肺炎链球菌—不明原因CAP首要病原菌?
Am J Med 1999;106:385
社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP的诊断依据
1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状
加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。
2、发热 3、肺实变体征或湿罗音
4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移