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2、间接原因：
（1）作业开工验收不合格，没有及时纠正未装防 喷器的违章行为；制定的应急预案缺乏针对性，
预见性不强；应急处置不当，当高含天然气的油
气混合物喷出时，在没有安全保障条件下抢井口， 是导致事故发生的主要原因。
（2）地质设计没有提供本井原始底层压力、油气 比、产气量等数据；工程设计没有提出动管柱前
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▪ 3、处理经过
▪ 在井喷条件下，重新连接油管头与防喷器 的固定螺栓，接防喷器的液控管线，在压 井管汇一侧接一条放喷管线。然后，打开 两侧的放喷管线，关环形防喷器，再关全 封闸板，13日14∶30，井口得到控制，从 两翼有控制地放喷，挤压井成功，事故解 除。
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▪ 4、事故原因分析 ▪ (1)压裂酸化中，采油树油管挂双公短节断
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▪ 二、事故原因
▪ 1、在起下管住时，没有严格执行《井下作业安全
规范》使用与井内管柱不匹配的小滑车，是造成 事故的主要原因。
▪ 2、施工作业人员在拉隔热管的过程中，注意力不集中，
操作不当是导致事故发生 的直接原因。
▪ 三、防范措施
▪ 1、严格执行操作规程，加强对设备、工具的安全 检查，并及时进行更换。
将游动滑车吊起放到离井口近一点，在吊
起游动滑车时，由于井架右前绷绳缺一地
锚，井架受力不均，井架突然向左侧倾斜
导致井架倒塌事故，井架工从井架甩出，
洗井工序；没有给施工单位提供符合安全条件的 主要场所，开工验收关不严，是导致事故发生的 重要原因。
（3）职能部门及主管领导监督 管理存在一定薄弱
环节，对作业场所监督不到位，对各项井控、防
火防爆制度、标准、规程落实不力，是导致事故
发生的原因之一。
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三、防范措施
1、 甲方单位作业监督应严格按照《井下作业井控 管理规定》进行开工把关验收；地质方案设计 审批应严格把关，在设计中不能留下隐患。
2、 施工作业单位应落实井控责任制，应对各项井 控、防火防爆制度、标准、规程加强落实。应 向井筒内灌注适合的压井液。
3、 企业应对作业井控进行安全管理。要从井控设 计、现场设备安装验收、施工过程严格控制欲 监督、紧急情况下应处置等各环节都不得存在 缺陷和问题，时刻给我们的安全作业敲响警钟。
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二、事故原因
1、直接原因：
（1）在起油管过程中，未按照施工设计要求 安装防喷器，未向井筒灌注合适的压井 液，使井内喷出物中天然气遇到修井机 高温刹车片引起爆燃，是导致事故发生 的直接原因。
（2）村民在井场周围强行建房、在施工现场 强行拾落地油，是导致事故受伤人员增 加的直接原因。
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审批关。 2推行HSE管理，做好危险识别与风险评价，制定好
各类事故的应急处理措施。 3、作业过程严格落实《胜利油田井下作业井控工作细
则》。
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▪ 使用与井内管柱不匹配小滑车砸伤
▪
小腿骨折事故
▪ 一、事故经过
▪ 2009年1月某日某试油队在郑某某井起隔热 管作业，使用φ73mm油管的小滑车，由于 使用小滑车与井内管柱不匹配，卸扣后下放 拉隔热管的过程中，由于操作不当隔热管从 滑道上突然掉下，将拉油管的陈某小腿砸伤 造成小腿骨折。
▪ 2、加强对特殊施工环节和施工现场的安全风险识 别和监督检查。
▪ 3、加强员工的安全培训，提高职工安全防范意识，
根据现场实际情况，配备使用合格、规范的施工 工具。
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▪ 起油管突发井喷 爆燃死亡事故
▪ 一、事故经过
▪ 某年5月13日，某作业队在某井进行起 油管作业施工。当起出油管时，油套环 形空间溢流出水。队长当即通知当班人 员安装井口，做压井准备。5月14日0:10， 在安装井口过程中，井口突然涌出油气 水混合物，井场突然发生爆燃。现场施 工人员被烧伤致死，一名当地村民被烧 伤。
▪ 2003年3月10日对5591.77至5745.70m井 段进行酸化，注入466m3酸进行顶替时， 油管挂双公短节丝扣断裂，导致油管落入 井内170多米处。拆采油树，装防喷器组， 经过四次压井，打捞油管成功，重新将油 管坐在油管头上。
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▪ 13日分别向油管及环空挤入一定量的泥浆 压井，拆防喷器，当防喷器与油管头仅剩 一颗连接螺栓时，发现油管内返出大量泥 浆，用方钻杆对接油管挂不成功，油管内 冒泥浆趋势增大，15分钟后发生井喷，喷 高15－20m，停车、断电、人员撤离。
裂是造成后续复杂工作的直接原因；
▪ (2)对该井压井和换装井口的难度缺乏足够 认识，施工方案存在疏漏；
▪ (3)压井作业没有为换装井口提供足够时间； ▪ (4)发现油管内冒泥浆后，处理措施不当。
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▪ 射孔电缆撞击驴头 火花引燃油气着火事故
一、事故经过 某年6月19日，某作业队在某井进行补孔、下 电缆作业。射孔后起电缆的过程中，发现电缆 有失重现象，随即井内电缆和射孔抢被油气喷 出，撞击抽油机驴头产生火花，引燃油气发生 火灾。经过近11小时的紧急处理，扑灭了火灾， 成功实施了压井和换装井口作业，事故中没有 造成人员伤亡。
井下作业事故案例专集
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
井下安全环保监督站 董照芳
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酸化作业过程中发生井喷
轮古19井井喷事故
专家点评：该井在换装井口前应向井内注 入大于井筒容积、其密度应足以平衡地层 压力的泥浆，并观察一个大于换井口的时 间，其后再注入一个井筒容积、密度同前 的泥浆，这样就可以安全的更换井口了。
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▪ 2、发生经过
▪ 井架倒塌伤亡事故
▪ 一、事故经过
▪ 1991年5月某日技校实习队在某井穿大绳
施工；在立井架时右前绷绳缺一地锚，在 没有采取如何安全措施的情况下带班干部
周某组织穿大绳，井架工李某系好安全带
并按要求固定好。搬家时游动滑车放到离 井口一侧约2米左右，将大绳从天车上引下
大绳后，用单股大绳拴在游动滑车吊耳处，
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二、事故原因 1、射孔抢被油气喷出 井口，撞击抽油机产生火花，
是导致事故发生的直接原因。 2、对复杂油气底层认识不够，制定的射孔方案和井控
设施与油层不符，是导致事故发生的主要原因。 3、甲方监督检查不到位，乙方应急处置不力，是导致
事故发生的重要原因。 三、防范措施 1、执行的方案必须与实际情况相吻合，同时严把设计