□无变化
□有变化变更后：
【注：包括总体目标和阶段性目标的优化情况，并重点说明上次审核以来阶段性 目标的指标项及指标值的调整情况】
2•上次评估审核以来两化融合目标的完成情况：
上次评估审核以来，为打造、保持或提升已通过评定范围内的新型能力，实现两 化融合目标，按照两化融合实施过程要求所开展的提升和改进活动：
企
业 声 明
我单位用于申报及现场审核时所提供的所有材料，均真实、完整、准确； 我单位申请评定范围内涉及的活动均符合国家相关法律法规要求；
以上声明如有不符，我单位愿承担相应的责任。
法定代表人签章：公章：年 月 日
如有变化，具体变更情况：
【注：介绍企业两化融合的组织体系（如有，可附图），包括组织构成及其主
要职责等。请不要介绍企业两化融合管理体系贯标工作的组织体系。】
两化融合管理体系相关文件清单（管理手册、程序文件等）：
□无变化
□有变化，其中：
修订的文件清单：
新增的文件清单：
废止的文件清单：
企 业 两 化 融 合 管 理 体 系 运 行 情 况
具体变更情况：
监督审核的范围内涉及的场所（场所地址、人数、职能）：□无变化□有变化
如有变化，具体变更情况：
上次评估审核以来两化融合管理体系实际运行覆盖的范围及其变更情况：
【注：两化融合管理体系实际运行的范围可以大于申请评定/通过评定的范围】
上次评估审核确定不符合项的纠正和纠正措施的持续有效情况：
企业的两化融合组织体系：□无变化□有变化
信息化和工业化融合管理体系监督审核信息确认表
企业名称
法定代表人/负责
组织机构代
人姓名
码
注册地址
单位性质
联系地址电ຫໍສະໝຸດ 邮箱联系人电话及手机
企
传真
邮政编码
业
基
本
情
截至上年末的主
营业务收入
员工总数
况
□两化融合管理体系□质量管理体系
□环境管理体系
管理体系已获认
□能源管理体系
□职业健康安全管理体系□信息安全管
证情况
□无变化
□有变化变更后
2•其中，本次监督审核范围内涉及的新型能力为：
两化融合方针：
【注：请给出企业两化融合方针及简要描述】
□无变化
□有变化变更后：
1•两化融合目标：
【注：两化融合目标分为总体目标与阶段目标，应根据企业差异化的可持续竞争 优势和新型能力打造的总体需求来确定，阶段性目标要有可监视和测量的量化指 标】
理体系
□信息技术服务
□其它
企业基本情况（企业组织架构、主营业务等）是否发牛重大变化
:□无变化□
有变化
如有变化，具体变更情况：
近一年内最近一次在两化融合咨询服务平台（）上进行评估的评估结果：
评估时间
发展阶段
基础建设得分
单项应用得分
综合集成得分
协同与创新得分
兄争力得分
经济和社会效益
得分
评估总分
企 业 申 请 评 疋 的 基 本 情 况
申请类型：□第一次监督审核 □第二次监督审核 □其它
两化融合管理体
系运行时间
年月日一一年月日
上次评估审核日
期
—年月—日
获证日期
年月
日
最近一次内审时
间
年月曰
最近一次管
理评审时间
年月
日
最咼管理者
□无变化
□有变化 变更后：姓名：职务：
管理者代表
□无变化
□有变化 变更后：姓名：职务：
联系手机：电子邮箱：
监督审核的范围和边界（评定证书上的评定范围）：
企业发展战略：
【注：可从战略目标、战略重点、战略举措等方面阐述 】
□无变化
□有变化变更后：
与战略一致的差异化可扌寸续竞争优势需求：
【注：请给出与战略一致的差异化可持续竞争优势及其简要描述和分析】
□无变化
□有变化变更后：
1•信息化环境下的新型能力需求：
【注：请结合与战略一致的差异化可持续竞争优势，提出需要打造的信息化环境 下的新型能力（除本次监督审核范围内涉及的新型能力外，还可包括正在打造或 者未来拟进一步打造和提升的新型能力），给出简要描述和分析。】
【注：请围绕评定范围内所涉及新型能力的打造、保持或提升过程，从策划、业 务流程与组织结构优化、技术实现、匹配与规范、运行维护、数据开发利用、动 态调整等方面，简述企业的实际做法。若涉及多个能力，需分别阐述】
企业按照两化融合管理体系要求，所打造、保持或提升的信息化环境下新型能力
量化指标达成情况：
企
业
新型能力
【注：如位于XXXXXX地址）的XXXXXXX企业名称），与XXXXX）能力建设相
关的两化融合管理活动。】
监督审核的范围内xxxxxX亡力所涉及的活动、业务及组织：□无变化 □有变化
如有变化，XXXXXX能力所涉及的活动、业务及组织的具体变更情况：
监督范围内涉及的员工总数： □无变化□有变化
如有变化，变更前：人；变更后：人
名称
量化指标
指标解释
本年末
指标目
标值
当前指
标实际
值
上年末
指标的
实际值
指标
计算
单位
两
化
融
新型能力
1：XXX能
力
量化指标
1：XXX
合
管
理
量化指标
2：XXX
体
系
实
施
成
新型能力
2：XXX能
力
量化指标
1：XXX
效
量化指标
2：XXX
企业实施两化融合管理体系的主要作用：
【注：两化融合管理体系对于企业有效推进两化融合、打造新型能力发挥的重要 作用和成效。两化融合管理体系在推动战略转型、管理变革、流程优化、技术创 新和数据开发利用方面解决的主要问题和发挥作用的机制。作为通过两化融合管 理体系评定企业，在评定结果采信方面取得的重要突破和进展，包括争取融资授 信、成为供应商优选重要依据等。】