推广普及活动。 • 政府推行全科医生制度，制定相关配套政策，加
大落实力度。 • 如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积
极性值得探索。
基层是高血压防治主战场
多年高血压防治经验得出：基层是高血压防治主战
场，基层医生是高血压防治主力军！
大医院专家如何帮助基层高血压防治？
提高基层医生高血压管理能力
高血压防治热点问题
• 高血压患者需要进行心血管危险分层。 • 高血压诊断：门诊简单高血压不分级和层，住院
诊断高血压应该分级分层。 • 高血压分级分层诊疗后可以改变，因为随访时间
不同和判定疗效。
高血压防治热点问题
• 以诊室血压为主来诊断高血压 • 老年高血压治疗的血压目标为SBP<150 mmHg，
高血压自我管理的技能
高血压患者的远程管理
• 各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床 信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。
• 有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管 理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计检测 患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到 医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血 压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，以 进一步提升基层高血压管理的质量。
高血压分层分级管理内容
项目 管理对象
建立健康档案 非药物治疗 药物治疗
血压未达标随 访
常规随访血压 测BMI、腰围 血生化 转诊
一级管理
二级管理
三级管理
低危患者
中危患者
高危患者
立即
立即
立即
立即开始
立即开始
立即开始
可随访3个月后仍 ≥140mmHg/90 mmHg即开始
3周一次
可随访1个月后仍 ≥140mmHg/90 mmHg即开始
（2）多次测量血压水平达到三级需要进一步评估治疗 （3）怀疑继发性高血压患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）高血压急症 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。
指南的推广与实施
• 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入 国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高 血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所 有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指 南》对高血压患者进行规范管理。
指南的推广与实施
• 2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见》将高血压和糖尿病作为分级诊疗工作的突破口 开展全国试点。
• 高同型半胱氨酸血症的诊断标准是>15 μmol/L • 同型半胱氨酸升高是脑卒中的危险因素 • 对高血压同时有同型半胱氨酸升高者的称谓是
“高血压伴同型半胱氨酸升高” • β阻滞剂是高血压初始治疗的选择 • 利尿剂是高血压初始治疗的选择
指南的推广与实施
• 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入 国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高 血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所 有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指 南》对高血压患者进行规范管理。
• 将高血压管理作为切实落实国务院《中国防治慢性病中长 期规划（2017-2025年）》的实际行动，依据国家医改政 策的基本公共卫生服务规范和分级诊疗要求，开展高血压 患者规范化管理，预防和控制高血压，减少由高血压导致 的心脑血管疾病的发生和死亡。
指南的推广与实施
• 在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生 开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍 ，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在 各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用 ，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压 防治“三率”水平，促进居民的心血健康。
高血压基层带教模式
高血压管理与基层全科医生培训结合。 制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提
高基层医生高血压管理能力。
切实可行，可操作和复制，便于推广。
专家下基层新模式
✓ 国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是
带教帮扶不是简单看病，形式探索中。
✓ 大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全
能耐受则<140 mmHg • 80岁以上高龄老年高血压治疗的血压目标为
SBP<150 mmHg • 一般糖尿病的血压目标是<130/80 mmHg • 一般肾脏病的血压目标<130/80 mmHg • 脑卒中后的血压目标<140/90 mmHg • 冠心病的血压目标<140/90 mmHg
高血压防治热点问题
发挥技术指导作用
（1）健康教育专家辅导。 （2）防治指南知识培训。 （3）规范管理技能指导。 （4）双向转诊技术支撑。 （5）医院及社区防治考核评估。
高血压的筛查与登记
• 成人全科门诊的患者应一律测量血压，新发现的 高血压患者需登记列入管理范围。
• 注：通常年龄35岁以上，但18岁以上青少年高血 压增多。儿童高血压检测方法（袖带，检测部位 不同）和诊断标准不同。
规范诊所血压测量
• 袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5 cm。 • 左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或
在袖带边缘之下。 • 测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。 • 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相。 • 舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。 • 儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏
测量血压是高血压防治最基本工作
• 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。 • 常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其
它部位测量血压，需要加以注明。 • 由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反
复测量才可判断血压升高是否为持续性。 • 血压单位用毫米汞柱（mmHg)。 • 测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。
③开始两种要联合治疗，或开始 用复方制剂
随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床情况处理等
高血压患者的健康教育
正常人群
高血压的高危人群 已确诊的高血压患者
什么是高血压， 什么是高血压，高血
高血压的危害， 压的危害，健康的生
健康的生活方
活方式，定期监测血
式，定期监测
压
血压，
应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。
规范诊所血压测量
• 被测者至少安静休息5分钟。 • 取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同
一水平；
• 首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中 多数测右上肢。
• 必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现 体位性低血压情况者。
• 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖 带内气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应 使用大规格袖带，儿童用较小袖带。
（3）靶器官损害 或
（4）临床疾患
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初诊高血压患者的管理
初诊
判断是否有靶器官损害 判断是否有继发性高血压的可能 是否要治疗其他心血管危险因素
给予生活方式知道和药物治疗 制定下一次随访日期 建议家庭自我血压监测 登记并加入高血压管理
随访
血压及有关的症状和体征 治疗的副作用
影响生活的方式改变和药 物治疗依从性的障碍
2周一次
立即开始药物 治疗
1周一次
3个月一次 2年一次 4年一次 必要时
2个月一次 1年一次 2年一次 必要时
至少1个月一次 6月一次 1年一次 必要时
注意事项
• 根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临 床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功 能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式 以门诊随访和话随访为主，有条件的特别是中 青年人群可用网络随访。
高血压分级随访管理内容
管理对象
非药物治疗 随访频率 药物治疗
血压已达标患者 （＜140/90mmHg）
长期坚持
血压未达标患者 （≥140/90mmHg）
强化生活方式干预并长期坚持
3月1次
维持药物治疗 保持血压达标
2-4周1次
①在一种药小剂量基础上，增加 剂量至常规治疗目标量；
②在一种药的基础上，增加另外 一种降压药；
制定高血压基层管理指南和相关手册。 根据不同对象，各种形式的高血压管理知识培训，
提高高血压管理能力。
结合目前医改内容，有计划、针对性的基层高血压
管理带教，提高基层医生高血压管理胜任力。
《国家基本公共卫生服务规范》
2017年（第三版）13项
• 城乡居民健康档案管理服务 • 健康教育服务 • 预防接种服务 • 0—6岁儿童健康管理服务
科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。
✓ 专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照
时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高 签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。
• 高血压社区管理
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如何提高我国高血压防治水平
• 政府主导，专家参与，社区实施。 • 专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南
你能干的他们干不了 他们能干的你干不了 全科也是一门专业！
• 孕产妇健康管理服务
｝ • 老年人健康管理服务
• 高血压患者健康管理服务 • 2型糖尿病患者健康管理服务
老高糖
• 重性精神疾病患者管理服务
• 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
• 卫生监督协管服务 • 中医药健康管理服务 • 免费婚前健康体检服务。
高血压的危险因素，
高血压是可以
有针对性的行为纠正
预防的
和生活方式指导
什么是高血压，高血压 的危害，健康的生活方 式，定期监测血压。
高血压的危险因素，有 针对性的行为纠正和生 活方式指导。
高血压的危险因素及综 合管理