1．首诊负责制度2．危重患者抢救制度3．临床“危急值”管理制度4．临床输血管理与审核制度5．抗菌药物临床应用管理制度6．会诊制度7．值班、交接班制度8．病历管理制度9．病例讨论制度10．死亡病例讨论制度11．术前讨论制度12．手术安全核查制度13．查对制度14．手术医师资格和手术分级授权管理制度15．三级医生查房制度16．分级护理制度17．信息保密制度18．新技术准入制度和新项目准入制度1．首诊负责制度第一条第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

第五条首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

2三级医生查房制度医院实行住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师查房制度。

第一条科主任、高级职称医师查房每周1～3次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管患者每日至少查房2次。

第二条对危重患者，经治医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查患者。

第三条查房时要逐级严格要求。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告单及所需用的检查器材等。

经治医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。

上级查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析、并做出肯定性的指示。

第四条查房内容：1.科主任、高级职称医师查房：解决疑难病例的诊治；查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见：进行相应的临床新技术和新进展的介绍及必要的教学工作。

2.主治医师查房：对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取经治医师和护士的诊疗、护理意见；了解患者病情变化，倾听患者陈述并征求患者的意见；检查病历并纠正存在问题，检查医嘱执行情况及治疗效果；决定转科、出转院事项等。

3.住院医师查房：要先查急危重、疑难、待诊治、新入院、手术后的患者，后查一般患者；同时核查化验、检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；开具临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问患者饮食、睡眠及二便等情况，主动征求患者对医疗、护理、饮食等的意见。

第五条院领导及机关相关人员，应有计划、有目的地参加科室的查房，检查了解患者的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

3病例讨论制度病例讨论是指选择适当的在院或已出院（包括死亡）的病例举行定期或不定期的病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

病例讨论时，必须事先做好准备。

讨论时，由经治科室科主任或主任医师、副主任医师主持，由住院医师报告病历，主持人负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。

会议结束时由主持人做总结，讨论会应有记录，可以全部或摘要记入病历内。

第一条出院病例讨论1.科室定期（每月至少1次）举行出院病历讨论会，作为出院病历归档的最后审查；2.出院病例讨论会可以以科、病区或专业组为单位举行，由副主任医师以上人员主持，主管的主治医师、住院医师、进修医师和实习医师参加。

3.讨论内容如下：记录内容有无错误或遗漏；病历是否按规定顺序排列；审查出院诊断和治疗效果；是否存在问题，取得那些经验教训。

第二条疑难病例讨论1.凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例均应组织会诊讨论。

2.讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3.经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名和专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

4会诊制度会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。

凡遇疑难病例，应及时申请相关科室进行会诊，通知会诊时间并做好会诊前的准备。

会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。

会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结。

对会诊意见认真组织实施。

既要防止应该会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合患者或推卸责任而进行的会诊。

第一条科间会诊由经治医师提出，上级医师同意。

经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求。

应邀医师一般要在24小时内完成会诊，要对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

第二条急诊会诊1.因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。

遇有疑难、危重患者应向会诊医师当面陈述病情。

2.会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。

在急诊病历上写明会诊目的。

急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3.会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

遇疑难病例，会诊医师应报告本科上级医师。

4.如病情需要多个科室会诊，由急诊科向医务部值班员汇报，由机关召集有关科室会诊，并指定科室收治。

第三条院内会诊1.下列情况必须申请医务部组织院内综合会诊：（1）临床确诊困难（一般入院后超过7天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重患者；（2）拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；（3）出现严重并发症的病例；（4）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。

2.院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。

3.院内综合会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；4.院内综合会诊时，申请会诊科室必须提前一天通知医务部并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。

医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。

必要时医务部参加会诊。

5.组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家需按时到达会诊地点，认真负责的完成会诊工作。

会诊后，应及时书写院内会诊记录，并登记。

应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。

第四条院外会诊1.遇有危重、疑难患者需邀请院外医师会诊或本院医师到外院会诊，按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

2.邀请外院医师会诊由科室主任向医务部提出申请，医务部决定是否会诊，必要时报请主管院长批准，方可执行。

3.不明原因的突发疾病或突发公共卫生事件、特殊保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，向医务部汇报同意后可请外院医生会诊。

4.请外院医生会诊时，医务部同受邀单位联系，由对方医务部门登记并通知会诊专家，并应将有关情况与患者或家属充分说明沟通，会诊费用及交通、食宿等方面问题要事先说清，并征得家属书面同意。

5.提出会诊科室对专家来我院会诊要做好各方面的准备工作，会诊后及时将意见告知家属，并落实专家的会诊意见。

第五条会诊资质1.疑难病例会诊：凡申请科室提出为疑难病例会诊，会诊科室须由副主任医师以上人员，高职较少的科室可由高年资主治医师参加会诊。

2.急诊会诊：急诊科提出的急会诊，会诊科室须由主治医师以上人员参加会诊。

3.普通会诊：凡申请科室提出普通会诊，会诊科室须由住院医师资格以上人员参加，会诊医生不能解决须及时向上级医师报告，上级医生在接到报告后须及时到位，给予解决。

4.严禁以下人员参加会诊：无《执业医师资格证书》的所有人员和有《执业医师资格证书》的实习生、研究生和进修生。

第六条会诊时间1.疑难病例会诊：须在6小时内到达。

2.急诊会诊：急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

3.普通会诊：须在24小时内到达。

5危重患者抢救制度第一条对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。

结束后要认真总结经验。

第二条凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。

第三条科内抢救由科主任或副主任医师以上人员主持，主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊部或急诊科主任组织实施。

遇有重大抢救，由医务部组织实施，院领导亲临现场指导。

第四条门、急诊患者抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。

就近的医师均有责任参与急救。

需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指定科室收容。

第五条在医师未到达之前，护士可酌情先予急救（如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等）。

第第六条抢救中要随时做好与患者亲属的沟通和告知工作，并签署必要的知情同意书。

必要时与患者单位取得联系，以便得到配合支持。

第七条不参加抢救工作的医护人员，不得进入抢救现场；但需做好抢救的后勤工作。

第八条在抢救过程中，医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

第九条各科室应根据情况设置抢救室，抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证可以随时使用。

抢救药品要及时补充、按期更换。

第十条各专科ICU、CCU或同类病室要有完善的监护、抢救、复苏系统；要建立、健全各项工作制度，并严格执行。

第十一条科室定期组织医护人员进行抢救技术的专业训练，熟练掌握抢救技术，并制定常见危重病患者的抢救预案。

6手术医师资格和手术分级授权管理制度第一条为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，结合我院实际，特制定本制度。