中小学生休学、复学申请表
受理号:
学校 姓名 性别
年级 所在班级
学籍号 学籍辅号
监护人姓名 监护人电话

申请
休学 理由 学生签名：家长签名：年月日

学 校 意 见 校长签名：（盖章） 年月日 学籍
主管
部门
意见

（盖章）
年月日

申请
复学 理由 学生签名：家长签名：年月日

学 校 意 见 校长签名：（盖章） 年月日 学籍
主管
部门
意见

（盖章）：
年月日

休学
时间
复学时间 新编入班级
备
注

（1）本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。

（2）本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。
（3）证明材料原件或复印件贴此表背面。
学生休学、复学办理说明
有下列情形之一的，学生可以申请休学：
（一）因病经诊断，需停课治疗休养占一学期总学时三分之一以
上的；
（二）因其他不可抗拒原因确需休学的。
学生休学由学生监护人提出书面申请，提交《中小学生休学、复
学申请表》和有关证明材料，学校审核同意后，通过学籍系统发起办
理休学手续并核办，将申请表和证明材料原件扫描图片作为佐证材料
上传学籍系统，再报教育局登记、核批，高中须报市教育局核批。学
生休学期间，学校应为其保留学籍。
因病提出休学的，需提供县级及以上医疗单位检查后出具的诊断
证明（含住院证明），复学时还需提供康复证明（含药费清单）；因
不可抗拒的原因提出休学的，需出具县级及以上公安、民政等有关部
门的证明。
休学期限原则上为一年。休学期满仍不能复学的，应当由学生监
护人持相关证明向学校申请延长休学期，经学校同意并报上级学籍主
管部门核准后，可继续休学，连续休学原则上不超过两年。
复学时，学生监护人持《中小学生休学、复学申请表》和复学证
明材料向就读学校申请，学校通过学籍系统发起办理复学手续并核办，
再报教育局登记后做复学处理。核准复学的学生，可根据学生监护人
申请回原年级就读，也可以到下一年级就读。
学校受理学生休学、复学申请后，由学校学籍管理员携带相关材
料到教育局报批，教育局不受理学生监护人单独报审学生休学、复学
申请。县教育局将学生休学、复学申请集中审批时间定为每周五，学
生休学、复学申请受理学校应规范操作，严格审批手续，上传和提供
相关证明，留存纸质审批材料，核办期限分别为10个工作日，逾期将
作退回处理。