贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书
（二级）
申请单位（盖章）：
法定代表人姓名：
执业许可证代码：
医疗机构代码：
母婴保健技术服务执
：
业许可证号
妇幼保健院现有等级：级等妇幼保健院申请等级：级等主管部门：
申请日期：年月日联系人：
联系电话：
邮箱：
贵州省卫生和计划生育委员会监制
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贵州省妇幼保健院等级评审（复审）申请书
（二级）
1.妇幼保健院名称：
2.妇幼保健院执业地址：邮编：
电话：电传: E-mail：
4.医院法人姓名：性别：职务:
职称：电话：手机：
Email：
5.辖区管理副院长姓名：电话：电传:
6.医务处（科）主任姓名：电话：电传:
7.护理部主任姓名：电话：电传:
8.临床科室总数：
9.医技科室总数：
10.职能科室总数：
11.孕期保健门诊科室总数：
12.儿童保健门诊科室总数：
13.妇女保健门诊科室总数：
填写说明
一、《贵州省妇幼保健机构评审申请书》包括“基本情况”“辖区保健管理指标”、“机构运行基本监测指标”、“住院患者医疗保健质量与安全监测指标”、“特定（单）病种质量监测指标”、“合理用药及医院感染控制质量监测指标”六个部分；数据统计范围为申报之日近三年的工作情况，统计指标来源于妇幼卫生年报表、贵州省妇幼卫生信息平台及院内相关统计。
部分内容。
三、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。
对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。
经审查，若填写内容不真实，则取消本年度申请资格。
五、本申请书应附如下资料：
1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件及各种上岗证；
3、编办对机构编制的批文复印件；
4、在前一轮等级评审中取得等级的批文复印件；
6、核心指标开展情况；
7、二级妇幼保健院等级评审自评报告；
8、二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总情况；
9、二级妇幼保健院评审标准实施细则原始自查表；
10、其他相关材料。
本申请书与自查评审自查结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面复印，左侧装订，一式3份，以光盘形式或邮箱提交电子版。
妇幼保健机构等级评审申请
贵州省卫生和计划生育委员会：
根据原贵州省卫生厅关于印发《贵州省妇幼保健机构评审管理办法（试行）》的通知（黔卫发【2012】88号）和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》（国卫办妇幼[2016]36号），我院经过认真准备,完成了自我评审，相关资料信息表格填写完毕，目前已经具备申报评审的条件。
妇幼保健院法人承诺：本院所提供的所有资料信息、数据及各类资料真实可靠，无虚报、瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请评审。
妇幼保健院法人（签字）：
20 年月日
第一部分基本情况
一、机构属性代码
行政区划代码□□□□□□单位所在乡镇街道名称
设置/主办单位代码□政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
二、基本信息
单位网站域名单位成立时间□□□□年
政府主管部门确定的保健院级别：（1一级2二级3三级9未定级）□评定的医院等次：（1甲等2乙等3未定等）□
政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级□，省级□，市级□
年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级□，省级□，市级□
是否达到建设标准□是否120急救网络覆盖医院□
医保定点医疗机构（1基本医保，2新农合，0非定点机构）□，□
是否与医保经办机构直接结算□，是否与新农合经办机构直接结算□
是否教学医院□
信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS) 4实验室检验0无完成临床路径数：，上年度占出院人数%
远程医疗是否开展：。
申请书数据是否皆由相关系统导入□
三、资源配置
（一）床位数
（二）人员情况1、人员总数
2、管理人员明细表
3、医师分布情况
4、护士分布情况
5、离职离退休医务人员
（三）技术水平
各业务科室评审（复审）前开展的主要技术项目情况
（四）房屋及基本建设
（五）设备配置
2、现有医疗设备统计表（1万元以上设备）
注：设备使用状态（A、能正常使用，B、有时会出故障，C、不能使用）（六）培训（评审前三年，含评审年度统计）1、辖区培训
2、院内培训及进修
（八）论文著作发表
第二部分辖区保健管理指标一、辖区业务管理工作指标
二、辖区妇幼健康指标
第三部分机构运行基本监测指标一、工作数量
二、医疗质量
三、工作效率（数据引自医院财务报表）
四、就诊者负担（数据引自医院财务报表）
五、资产运营（数据引自医院财务报表）
第四部分住院患者医疗保健质量与安全监测指标
一、住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用
二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
三、麻醉指标
四、手术后并发症与住院患者安全类指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度
（二）院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度
（三）各类别分娩方式新生儿产伤发生率及各类别新生儿院内感染死亡率
（四）择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率及盆腔手术的相关安全指标（盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤）
（五）因用药错误导致患者死亡、输血/输液反应、手术过程中异物遗留、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率及重度卵巢过度刺激综合症例数
第五部分特定（单）病种质量监测指标一、剖宫产ICD-9-CM-3:74.1
二、异位妊娠ICD10：O00
三、ICD10：D25
四、艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播疾病
五、社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎
六、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10：P22.002
第六部分合理用药及医院感染控制质量监测指标一、合理用药监测指标
二、医院感染控制质量监测指标
第七部分妇幼保健机构等级评审核心指标自查情况手工填写签字
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表1 妇幼保健机构及所属卫生和计生行政部门（卫生）
审查情况表
表2 省级卫生和计生行政部门审查情况表
表3 贵州省妇幼保健机构评审委员会意见
二级妇幼保健院等级评审自评报告
内容要求参考：
1.保健院院长要进行一个能体现保健院有关质量管理组织架构、质量改进方法和患者安全项目的管理与持续改进业绩的主题报告。
2.报告要能显示质量和安全信息如何在保健院内部（保健院-职能部门-各科室）/各管理委员会之间传递、交流与沟通。
3.作为保健院领导，是如何指导保健院全面落实评审标准中的“重点（核心）标准条款”，并提供支持
4.报告陈述中至少应包含，但不限于：
（1）质量和安全管理项目与指标如何选择
（2）质量和安全管理项目与监测指标是如何被确定为重点/或优先
（3）如何进行数据收集、汇总和分析的
（4）从数据分析中发现的问题，是如何在相关科室和员工之间沟通/交流的，怎样使用这些数据分析结果于质量和安全改进计划/活动之中的，其效果是如何进行监测与评价（5）如何落实全面执行“患者安全目标”
（6）如何体现妇幼保健院的公共卫生职能。
二级妇幼保健院评审标准实施自查汇总
第一组：机构管理
组长：（手工签字）
副组长：
成员：
总条款：C条款条，B条款条，A条款条，自查结果：达到C条款条（%），达到B条款条（%），达到A条款条（%）。
其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施：
第二组：辖区群体保健管理组
组长：
副组长：
成员：
总条款：C条款条，B条款条，A条款条，自查结果：达到C条款条（%），达到B条款条（%），达到A条款条（%）。
其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施：
第三组：医疗保健药事组
组长：
副组长：
成员：
总条款：C条款条，B条款条，A条款条，自查结果：达到C条款条（%），达到B条款条（%），达到A条款条（%）。
其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施：
分组参考：
医疗保健药事组-信息、病案、质控
医疗保健药事组-妇女保健、孕产、妇科、计划生育
医疗保健药事组-儿童保健、儿科、新生儿
医疗保健药事组-医疗管理
医疗保健药事组-医技管理
医疗保健药事组-药事管理
第四组：护理与院感组
组长：
副组长：
成员：
总条款：C条款条，B条款条，A条款条，自查结果：达到C条款条（%），达到B条款条（%），达到A条款条（%）。
其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施：
分组参考：
护理院感组-护理管理
护理院感组-院感管理
二级妇幼保健院评审标准实施细则自查表（分组检查手工填写签字）
自查组长：成员：
注：1、二级评审标准第一章至第五章共61节274条543款，38条核心条款均要填写，二级妇幼保健院评审标准实施细则自查表。
自查已到达标准（6）（7）（8）（9）（10）不用填写。
2、第六章共7节43条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
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