医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。
医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。
如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。
不论该病床是否被人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。
基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
1、对开设病房者仅填写床位2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。
医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。
临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。
编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。
年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。
合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。
卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。
全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。
联系电话申报单位联系人电话。
联系人申报单位负责申报资料人员。
传真电话申报单位联系人传真电话。
通讯地址申报单位联系人通讯地址。
法定代表人与执业执照上一致。
床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。
门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。
它不受初、复诊的限制。
包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。
凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。
即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。
入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。
出院人数指所有住院后出院的人数。
出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。
出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。
年手术总人数住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。
同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。
急诊手术择期手术以外的住院手术。
正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。
手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。
不包括单纯性会阴切开。
早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。
介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。
床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。
出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。
术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。
每种疾病诊断及人次分布% 过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。
每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。
第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表1-1-1）医疗机构名称开业日期：年月医疗机构执业许可证登记号地址省（自治区/直辖市）市区（县）路（街）号电话传真医院网址邮政编码法定代表人姓名性别职务职称电话传真手机 Email医院服务规划区域上次评审时间年月上次评审结论级等医疗机构类别☐综合☐专科：所有制形式☐全民☐集体☐私人☐股份☐中外合资（合作）☐其他：经营性质☐政府举办非营利性☐非政府举办非营利性☐营利性管理隶属关系☐部属（管）☐省自治区、直辖市属☐省辖市区、地辖市属☐县(旗)属☐其他：主管单位名称教学类别☐大学直属附属医院☐大学非直属附属医院☐教学医院☐其他：临床科室总数（个）病区总数（个）医技科室总数（个）占地面积： m2建筑面积： m2业务用房建筑面积 m2注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。
二、医院人员情况（一）医院人员基本结构（表1-2-1）卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（二）医院管理岗位人员（表1-2-2）岗位姓名年龄学历职称办公电话手机E-Mail医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人其他注：1.栏目不够，请自行另附页。
（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）时间人员部门2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 医生护理人员医生护理人员医生护理人员总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数病区科室其他科室ICU急诊ICU 新生儿ICU急诊手术室新生儿室供应室全院注：1.科室栏不够，请自行另附页。
三、大型医疗装备首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）（表1-3-1）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度甲类首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）（表1-3-2）类别名称购置台数实际使用台数诊治人次/台/年度乙类其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了类别名称购置台数提供服务台数诊治病人数量/台/年度其他注：栏目不够请自行增加五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）六、医院组织结构图第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率（一）科室设置与住院工作量（表2-1-1）工作量分类是否重点学科2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数全院550 5523639.91429.90117.7842.96776960600250778.63357.8598.04541.8081682732910254临床科室（诊疗科目）胸外科39 39139111.76424.51116.3035.67694 . 42 42156710.32384.62105.3837.3182745 45144911.47335.89101.7732.20748泌尿外科30 30 5499.83371.4449.1018.30343 普外一科60 6028517.89380.65104.2947.52221565 6530897.43351.9896.4347.52222745 4520197.85359.1698.4044.981547普外二科45 45 17588.76335.8992.0239.071198脑外科60 60 188710.94350.5096.0331.45387 60 60202110.75376.75103.2233.68.395 45 45136011.76360.6298.8030.22380 骨一科60 60161214.66407.10111.5326.87980 65 65179014.24367.89100.7927.54115145 4592615.85319.9687.6620.58753骨二科45 45 95715.31315.1186.3321.27637 妇科65 6532555.98298.5881.8050.0812432 3326226.55533.78146.2481.94120545 45101810.56238.5365.3522.621195产科32 33 6585.42107.0629.3319.94129260 6025815.94255.6870.0543.021789老干部科14 14 73914.36704.79193.0952.791 14 1480112.36747.93204.9157.2117 30 3097814.55521.40142.8532.6016心内科45 45 207819.33922.91252.8546.1883 45 4518777.22359.2798.4350.84110 45 4519318.25366.56100.4342.91298神经内科55 55 165811.75351.6596.3430.156 55 55180111.01362.3699.2832.73845 45132311.28338.092.6029.404神经内外科45 45 1387 11.61374.69102.6530.82136儿科39 39 2776 60.2427.36117.0771.1845 4529316.33414.20113.4865.131 78感染科28 28 1226 7.78350.1195.9243.792 48 4812138.48212.3158.1725.274 28 2886910.10313.1885.8031.044呼消科39 39 1949 7.02358.4698.2149.9721 39 3921606.29353.0396.7255.4999 45 4519946.96317.8787.0944.3178眼科7 7 451 7.3472.86129.5564.43355 9 94076.7287.7878.8445.2239730 3011208.66593.63162.6437.33454耳科7 7 423 8.03479.71131.4360.439 9417.09301.6782.6545.56486口腔科 2 2 70 9.73 326.5089.4535.0027 2 2 3510.09173.5047.5317.5019 77综合内科30 30 1274 11.11455.87124.8942.4733 37 37128111.36371.03101.6534.6269 40 40129411.32364.2899.8032.3573中医科 6 6 564 17.362449.5671.1094.00重症科16 16 101 5.4585.0023.296.3134工作量分类是否重点学科2009.1.1～2009.12.31 2010.1.1～2010.12.31 2011.1.1～2011.12.31 设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数临床科室（诊疗科目）重症医学（ICU）急诊ICU新生儿ICU特需服务急诊留观干部保健床位注：1. 临床科室栏不够，请自行增加。