国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI—Q—LF）

许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的
症状，尽可能回答以下的问题。

患者姓名__________________ 性别________________
填表日期__________________病例号_______________
1、 请填写您的出生年月_________________________年________月___________日______

当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受
2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案）

从来没有（ ）
大约每周1次或更少（ ）
每周2—3次（ ）
大约每天1次（ ）
大约每天数次（ ）
总是（ ）
2b、对您来说这个问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无任何问题 问题极为严重

3、 何时出现漏尿？
（请用√标注所有符合情况的答案） 从不（尿液无逸出）（ ）
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
在能达到厕所之前（ ）
当咳嗽或打喷嚏时（ ）
当睡觉之时（ ）
当进行体力活动或锻炼之时（ ）
当你完成如厕而穿戴之时（ ）
无原因（ ）
总是在漏尿（ ）

有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。
4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？

（请用√标注最符合情况的答案） 从来没有（直接回答问题5）（ ）
有些时间（ ）
多数时间（ ）
总是（ ）

4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？
（请用√标注所有符合情况的答案） 卫生纸或布片（ ）
小卫生巾或内裤衬垫（ ）
专用尿失禁裤/专用卫生巾/其他尿垫（ ）
其他物品——请表述所用物品（ ）
所用物品为：__________________________
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表
4c、每天需要更换保护护垫多少次？（请用√标注所有符合情况的答案）
从来没有（ ）
1~2次（ ）
3~5次（ ）
6次或以上（ ）

我们需要了解您自己估计的漏尿量
5a、您通常漏尿量有多少？（无论是否带有护垫）（请用√标注所有符合情况的答案）

无（ ）

少量（ ）
中等量（ ）
大量（ ）

5b、近四周内漏尿量最严重的一次有多少？（请用√标注所有符合情况的答案）

无（ ）
少量（）
中等量（）
大量（）