请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
6．逸尿对您的家务劳动有多大影响（如家务，自理活动，举重物）
无
有点
中等
明显
7．逸尿对您的户外活动有多大影响（如购物，访友，看电影）
无
有点
中等
明显
8．逸尿对您的工作有多大影响？
无
有点
中等
明显
9．逸尿对您的活动有多大影响（如散步，和孩子玩耍，跑步，锻炼）
无
有点
中等
明显
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）
第一部分：尿失禁及其严重程度
许多病人时常逸尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。
患者姓名_________________性别_____
填表日期__ __ __ __ __ __ __ __病历号___________________
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
32b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
33a．您认为您的尿线是…
正常
偶尔减少
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
33b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
无
一次
二次
三次
四次或以上
27b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
28a．您是否需要急忙如厕？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
28b．这对您来说是多严重的问题？
1.请填写您的出生年月：年月日
当回答以下问题时，请回想近四周来相关症状的平均感受
2a.您经常逸尿吗？
（请用标注一最符合的答案）
从来没有
大约每周一次或更少
每周2~3次
大约每天一次
大约每天数次
总是
2b. 对您来说这问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
01 2 3 4 5 6 7 8 910
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有(直接回答问题5)
有些时间
多数时间
总是
4b. 过去四周内如您曾采取保护措施，请问采用哪一种？
（请用标注所有符合情况的答案）
卫生纸或布片
小卫生巾或内库衬垫
专用尿失禁库/专用卫生巾/其他尿垫
其他物品பைடு நூலகம்请表述所用物品
所用物品为：________________________________
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
22．逸尿症状是否使您感到很焦虑或神经紧张？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
23．逸尿症状是否使您感到沮丧？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
24．由于逸尿您曾否感到难堪？
无
是，有一点
是，中等
是，很严重
25．逸尿症状是否减少了您的生活乐趣？
无
是，有一点
是，中等
是，很多
第五部分其他泌尿系症状
无
有点
中等
严重
19．您同房时是否有逸尿？
无
有点
中等
严重
20．在近四周内，您感觉逸尿对您的性生活破坏有多大？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
不适用于我
第四部分 情绪方面
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
21．逸尿症状是否使您感到抑郁？
无
极为严重
31a．您是否不得不增加腹压以维持持续排尿？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
31b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
32a．当排尿时您有无排尿断续一次以上现象？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
14．总的来说，逸尿症状对您的日常生活有多大影响？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
15．在近四周内，您如果评价您的生活质量？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
29a．您是否感觉有膀胱疼痛？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
29b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
无任何问题问题极为严重
3.何时出现逸尿？
（请用标注所有符合情况的答案）
从不—尿液无逸出
在能达到厕所之前
当咳嗽或打喷嚏时
当睡觉之时
当进行体力活动或锻炼之时
当你完成如厕而穿戴之时
无原因
总是在逸尿
有时尿失禁患者不得不垫带一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题：
4a.在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
30a．在开始排尿前是否有延迟现象？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
30b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
请在0（最差）~10（最佳）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
最差
最佳
第三部分 性生活问题
请认真回忆近四周来的症状并回答以下问题
16．您是否有阴道疼痛或不适？
无
有点
中等
严重
17．您目前有性生活吗？
有
无，因为我有逸尿
无，因为其他原因
若选择“无”，请到问题20
18．您同房时是否感到疼痛？
尿失禁常合并其他泌尿系症状。我们希望尽可能地了解近四周内您所经历其他泌尿系症状。
26a．每天排尿次数？
每小时1次
每两小时1次
每4小时或更长1次
26b．这对您来说是多严重的问题？
请在0（无）~10（极为严重）之间圈出符合您感觉的数字
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无
极为严重
27a．在夜间，您平均大约每夜起来如厕多少次？
4c.每天需要更换保护护垫多少次？
（请用标注最符合情况的答案）
从来没有
1～2次
3～5次
6次或以上
我们需要了解您自己估计的逸尿量
5a.您通常逸尿量有多少（无论是否带有护垫）？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
5b. 近四周内逸尿量最严重的一次有多少？
（请用标注其中一答案）
无
少量
中等量
大量
第二部分：日常生活
10．当你处于一个不熟悉的环境时是否担心厕所所在位置？
无
有点
中等
非常
11．您是否因担心逸尿而减少饮水量？
从不
偶尔（小于三分之一时间）
时常（三分之一到三分之二时间）
多数时候（多于三分之二时间）
总是
12．您是否因为逸尿而避免旅游（如小车，公交车和长途汽车）？
无
有时
时常
总是
13．在近四周内，您感觉逸尿对你的生活有多大的破坏？