排放污染物许可证申请表
（一般工业企业）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。

填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。

企业承诺
1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
申请单位名称（盖章）
单位通讯地址邮政编码
已发排污许可证编号上年度缴纳排污费
单位环保管理部门名称联系人职务
现有工程环评批复及验收文号行业类别
是否产生危废或重金属污染物并按规定进行处置：
排污单位基本情况介绍（包括主要产品及规模，关键设备规格型号和数量，产污环节和产污现状，治污工艺和治污设施规模和数量，主要污染物和特征污染物以及固体废物排污总量等。

）（内容较多时可另加附页）：
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺主要废水处理工艺流程图及说明：
主要废气处理工艺流程图及说明：
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
资源名称消耗指标资源名称消耗指标
上年度主要生产原料名称及用量上年度主要辅助原料名称及用量
水（万吨/年）电（万千瓦时/年）原煤（万吨/年）原煤含硫量（％）原料煤（万吨/年）原料煤含硫量（％）其他资源（含硫原料）使用等
污染物排放情况
污染物名称排放浓度
（mg/L）
排放量
（吨/年）
排放去向
排放标准
浓度
（mg/L）
最大允许排
放量
标准名称及其代码
化学需氧量（COD）氨氮（NH3-N）
二氧化硫（SO2）氮氧化物（NOx）特征污染物
六、污染物指标情况表
本次申请指标上年度环境统计
指标
项目环评批复总量上次许可证核准指标
污染物名称
排放浓度
(水污染物mg/L,
大气污染物
mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
排放量
（吨/年）
排放量
（吨/年）
排放浓度
(水污染物mg/L,大气
污染物mg/Nm3)
排放量
（吨/年）
COD
NH3-N
SO2
NO x
特征污染物
1
特征污染物
2
七、环境保护行政主管部门审核意见
县（市、区）环境保护行政主管部门审核意见：
经办人：签发：
审核单位（盖章）：年月日下一级环境保护行政主管部门审核意见：
经办人：签发：
审核单位（盖章）：年月日。