• 睫毛情况、两侧对称？ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 上睑提起及闭合功能正常？
眼睑的病理性改变
睑缘炎 上睑下垂
下睑缺损
瘢痕性睑外翻
眼睑色素性肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 泪器
• 泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区
有无压痛或肿块；
慢性泪囊炎
泪囊区囊肿
泪腺肿瘤
眼科门诊病历的书写
• 结膜
• 有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡增生、乳头
医生的撰写的主诉：
左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周
眼科门诊病历的书写
• 病史采集
• 现病史：起病时间，诱因，主要症状＋伴随症
状，治疗过程，有意义的阴性症状
• 既往史：类似眼部发病史，眼部手术史 • 家族史、遗传史、全身病史
• 注意事项：
• 眼别 • 与眼病相关的全身病史
眼科门诊病历的书写
肥大、睑球粘连、异物、溃疡、增生物
眼科门诊病历的书写
• 检查方法：斜照法、裂隙灯显微镜法 • 角膜
1、大小、弯曲度、光滑否？
2、有无溃疡、混浊、新生血管、角膜后沉积物 3、荧光素钠染色检查；角膜知觉检查
角膜的病理性变化
正常角膜外观
正常角膜厚度
角膜溃疡形成
角膜厚度变薄
角膜的病理性变化
角膜浸润水肿
0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次
眼科病历及药物处方书写注意事项
• 字迹端正工整 • 避免涂改 • 加签姓名
谢谢
• 必要时散大瞳孔检查
眼科门诊病历的书写
玻璃体
有无混浊、积血、积脓 异物、寄生虫、新生血管 变性、脱离及增殖性病变
眼科门诊病历的书写
正常眼底
眼科门诊病历的书写
杯盘比增大
眼底 病变
视网膜出血
视网膜渗出
裂孔性视网膜脱离
眼科门诊病历的书写
眼位、眼球运动
眼科门诊病历的书写
• 诊断 • 眼别+病名 • 与主诉相应的诊断为第一诊断 • 不要遗漏诊断
眼科门诊病历的书写
• 瞳孔
双侧等圆等大？位置居中否？ 光反射检查
正常瞳孔
瞳孔闭锁
眼科门诊病历的书写
• 晶状体
透明度、密度； 位置及形态； 散瞳检查
透明晶体
晶体脱位
眼科门诊病历的书写
• 眼底检查
• 包括玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经
• 检查方法
• 直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯+前置镜（三面镜）；
角膜异物
角膜穿通伤
角膜荧光素染色阳性
眼科门诊病历的书写
• 巩膜 • 有无黄染、结节、充血及压痛
眼科门诊病历的书写
• 前房
• 深浅、有无积血、积脓或异物
前房变浅 正常前房深度
前房积脓
眼科门诊病历的书写
• 虹膜
• 颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、结节、粘连、
震颤、根部离断及缺损
虹膜后粘连
虹膜根部离断
眼科的病历书写
• 什么是病历？
➢ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 ➢ 一种信息的载体 ➢ 行业或法律认可的文字记载
• 病历的分类
➢ 门诊病历、住院病历 ➢ 通科病历、专科病历 ➢ 文字病历、电子病历
眼科门诊病历的书写
• 主诉
• 眼科病人常见主诉：
视力障碍 感觉性症状 外观问题
• 主诉的撰写要求
• 主要症状+持续时间 • 一般要求少于20个字
• 检查的顺序和注意事项
• 由外向内，先右后左 ，先健眼再患眼 • 严重的眼痛及刺激症状：滴表麻剂后检查 • 化学伤：在问清致伤物的同时，略加简单检查，立即冲
洗，冲洗后再详细检查
• 患儿不合作，可固定头部，必要时用眼睑拉钩 • 眼外伤切忌挤压眼球
眼科门诊病历的书写
• 眼睑 • 红肿？浮肿？瘀血？气肿？硬结？内外翻？
眼科的药物应用
各种类型的眼用制剂 滴眼液、眼膏 凝胶
眼科的药物应用
• 按作用分类
• 抗感染药物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 • 抗过敏药 • 降眼压药 • 人工泪液 • 消炎药 • 营养类药物
眼科的药物应用
给药途径
滴眼、结膜下注射、球内注射
轻度感染药物治疗
眼科药物处方书写
• 滴眼液（Ocust.）：
Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid
0.5%噻吗心安滴眼液 5ml x 1支 用法：双眼，2次/日
（双眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）
眼科药物处方书写
• 眼膏（Ocul.）：
Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn
眼科门诊病历的书写
• 患者主诉 • 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有
眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘 脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”， 治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症 状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复， 两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力 下降明显