5、xxx:排尿异常 与留置尿管有关。
九、护理部主任总结
加强基础护理,如洗头、擦浴、更换衣服。
记录人:xxxx
责任护士:xxｘx
一、病情介绍
病情摘要:患者于２0１9年２月7日1６:48新入,入院查T:36。00C、P:１20次/分、R:21次／分、BP:100／60mmHｇ,神志清楚,全身情况及精神差,急性喘息性病容,颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉:咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查:胸部CT示:①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10％,左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2０19年2月１9日１3:０９病情好转,3、ｘx:按时开窗通风、
八、各科护士长补充
1、ｘxｘ:(1)指导患者多饮水,有利于痰液得排除。(2)积极预防上呼吸道感染,如避免受凉、过度劳累。
2、xxx:(1)监测血糖、(２)指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xｘx:急性期绝对卧床休息。
4、xxx:指导家属留置尿管得注意事项,观察尿量及颜色。
５、排便指导:危重期训练病人床上排便,养成定时排便得习惯。ﻫ 6、病情稳定后,鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
１、预防感染。
2、坚持饮食控制、
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律,按时作息,避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
七、科室护士补充
1、xxxx:(1)睡眠形态紊乱 与病情有关。(２)指导患者及家属心电监护仪得使用及注意事项。
6、营养失调/低于机体需要量:与体内胰岛素不足,葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关、
７、有便秘得危险:与长期卧床,活动量减少有关、
8、潜在并发症:感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭、
三、护理措施ﻩ
1、一般护理:(1)休息与体位:抬高床头,有利于患者呼吸。病室保持安静,严格限制探视、各项护理操作集中,动作轻柔。(2)基础护理:ａ.口腔护理每天2次,以增进食欲,保持口腔清洁,预防口腔感染、ｂ、尿道口护理每天2次,并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁,修剪指甲。ｄ。保持床单元得清洁、干燥、平整,每2—3h协助患者翻身并进行拍背护理,以利于痰液得排除,遵医嘱给超声雾化吸入,每天2次。(3)饮食护理:以清淡为主,避免偏食及高糖油腻食物,多选高纤维食物,限制总能量、脂肪、胆固醇得摄入,蛋白质适量,增加膳食纤维得摄入,少量多餐,按时就餐,并且要保证进食安全、(４)保持大便通畅,为病人提供安全而隐蔽得排便环境。
3、安全指导:(1)环境舒适安全,室内无危险物品,物品放置以方便患者行动为宜。(２)在个人活动中必须有人照瞧,以免发生意外。在患者进行日常生活料理时,要有耐心,给予充足得时间,切忌催促急躁。(3)给患者穿宽松轻便、防滑、合脚得软底鞋,保持地面干燥、防滑,避免行走跌倒造成骨折。
4、生活护理指导:(１)鼓励患者进行力所能及得生活自理;家属可根据患者自理能力,关心督促与帮助其进行个人卫生料理。如:洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。(2)家属应倾注于耐心与爱心,满足其心理需求,消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心、
二、护理诊断与问题
1、气体交换受损:与气道内粘液得堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少,不能维持自主呼吸有关。ﻫ２、体温过高:与细菌引起肺部感染有关、
3、皮肤完整性受损得危险:与长期卧床有关、
4、焦虑:与担心疾病有关。
５、知识缺乏:缺少相关得用药与自我护理知识,病人对尿糖监测,饮食调节,皮肤得自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识得教育有关。
8、无并发症发生。
五、健康指导
1、入院评估:责任护士评估患者对所患疾病得认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教:(1)向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属,向她们介绍医院及病房得布局及各项制度,介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士,使患者对医护人员产生信任感,消除其对陌生环境得恐惧。
６、用氧护理:注意用氧安全,告知患者及家属用氧得目得及注意事项。
四、护理目标
1、患者呼吸通畅,无呼吸困难发生。
２、患者皮肤完好,无褥疮发生。
3、置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善、
4、情绪稳定、生命体征平稳。
５、患者及家属了解疾病恢复期得知识。
6、能有规律性得排便。
7、患者情绪稳定,焦虑减轻。
4、心理护理:及时发现病人得心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人通报疾病好转得消息,鼓励病人做自己力所能及得事情,减少病人得依赖性、指导家属充分理解病人,给予各方面得支持,从而纠正病人得心理障碍,树立战胜疾病得信心、
5、生活护理:协助满足患者生活需要,鼓励患者进行力所能及得生活自理;消除病人得悲观情绪,鼓励患者战胜疾病得信心。
2、病情观察:密切观察生命体征与病情变化,当出现高热骤降至常温以下,脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少(小于３0ｍl／h)等早期休克征象,立即报告医生。准确记录24小时出入量。
３、用药护理:①嘱患者遵医嘱服药,不可随意增加或减量、②如果发生低血糖,应立即采取措施,并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室:xx科查房日期:ｘx年x月x日 １5:00
参加人员:xｘｘｘxxxxxxｘx及实习同学
病人姓名:xxxｘ 性别:女 年龄:５0岁 床号:23床
诊断:1、重症肺炎;2、心功能Ⅲ级;３、液气胸;４、糖尿病;5、乙型脑炎后遗症。
记录内容(病情摘要、护理问题、护理措施等)