广州市天河区第八届人民代表大会
提名代表候选人登记表
五山街
第4选区选民小组2011年月日
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
党派
民族
籍贯
健康状况
学历
毕业院校及专业
学位或技术职称
移动电话
工作单位及职务
单位地址及邮编
电话Βιβλιοθήκη 家庭地址及邮编电话个
人
简
历
选民10人以上联名推荐（推荐人亲自签名，不得代签）
确定正式代表
候选人情况
五山街选举办印章（党委或行政代章）
注：1、本表一式二份，其中一份送区选举办审批后退回街；若该候选人被确定为正式代表候选人，则在该表确定正式代表候选人情况一栏填上“经本选区的选民小组讨论、协商，确定该同志为正式代表候选人”，并加盖公章，其中一份报区选举办，一份由街存档；2、本表不可复印或使用复写纸复写，每张都必须用黑色签字笔（钢笔）填写或打印。