偏差的调查
• 调查计划： • 原因调查：
界定调查的起始时间：
什么时候开始不正常？上次正常的依据？ 什么时间出现偏差？偏差影响持续多长时间？
界定调查的方向：人、机、料、法、环、管理 （6M） 确认调查方案：提问法
偏差的调查
• 调查工具： • 鱼骨图法：人、机、料、法、环、管理（ 6M） • 过失树分析：
• 案例分析： • 停电导致空调系统、水系统、生产设备停 止运行15分钟. • 停电前：
– 冻干机正在预冻西司他丁，批号XXXX – 干热灭菌柜正在干热铝听及打粉，取样器具 – 湿热灭菌柜正在灭菌工衣
偏差的结果确认
• 明确说明调查的结论 • 明确说明对产品及质量的影响
偏差的处置
• 受权人做最终决定
偏差处理流程
• 初步评估的原则：
如果评估为低风险应有确切的依据 多次发生的偏差，风险等级要提高 经过调查及评估后，可以在偏差结果及影响性 评估时将风险调低
偏差处理流程
• 风险评估示例：
– 低风险：
生产前检查，发现设备清洁不彻底 温湿度异常，但此时现场没有物料
偏差处理流程
• 中风险：
仓库常温湿度超标，但持续时间24小时之内 收率低于规定范围，没有其它异常发现
偏差及调查
郭红 2012.05.22
内容
• • • • • • • 偏差的概念 GMP对偏差处理的要求 偏差处理流程 风险评估 如何实施偏差调查 如何进行偏差的影响性评估 CAPA的实施和确认
偏差概念
• 定义:任何偏离已批准的程序和标准的情
– 已批准的程序和标准
工艺规程 物料平衡标准 质量标准 检验方法 操作规程
因素C
因素A
因素D 因素B 偏差事件
偏差的调查
• 人：
人员是否培训，有上岗资质？ 是否按SOP 操作？ 有无操作失误？ 关键步骤是否双人复核？
偏差的调查
• 机：
机器运行是否正常？参数显示？ 仪表是否校验？数据显示是否正常？ 什么时候开始不正常？ 上次正常（要有证据）至本次偏差发生期间所 有的干预或维护活动。 什么原因导致不正常：设计？维护？操作？
QA
纠正预防措施 CAPA
QA&职能部门 QA&Department
最终评估 Final Assessment
QA&质量总监 QA&QD
偏差关闭 Deviation Close
CAPA执行 CAPA Execution
偏差处理流程
• 职责：
当事人：识别，记录，报告偏差，采取及时纠 正 职能部门/QA ：制订调查计划，实施调查，评 估偏差的影响性 相关部门：必要时,参与调查及评估 QA：批准调查计划和报告,评估风险,批准产品 的处置
偏差的调查
• 调查案例分析：
车间美罗培南精制时，晶种罐的母液进入结晶 罐。 仓库FMS温湿度仪表过期。 灭菌后暂存间R323房间墙面微生物超标
偏差的影响性评估
• 偏差的影响性调查及评估：
及时纠正措施是否合适？ 对本批物料、产品、环境的影响？ 偏差对相关批及后续生产的影响？
偏差的影响性评估
如何正确看待偏差
• 偏差率(数)统计趋势: 低-高-低
– 低---高 (一段时间内)
• • • • • 新的质量系统 新的设施 新的工艺 标准的提高 人员对偏差识别能力的提高
– 高---低
• 人员的熟练程序 • CAPA的实施 • 持续改进
GMP对偏差处理的要求
• 第五节 偏差处理 • 第二百四十七条 各部门负责人应当确保所有人员正 确执行生产工艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止 偏差的产生。 • 第二百四十八条 企业应当建立偏差处理的操作规程 ，规定偏差的报告、记录、调查、处理以及所采取的纠正 措施，并有相应的记录。 • 第二百四十九条 任何偏差都应当评估其对产品质量 的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、对产品质 量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差），对 重大偏差的评估还应当考虑是否需要对产品进行额外的检 验以及对产品有效期的影响，必要时，应当对涉及重大偏 差的产品进行稳定性考察。 •
偏差处理流程
• 偏差的识别
– 任何偏离批准的程序与标准的情况
• 培训员工
– 什么叫偏差 – 发生偏差怎么办
偏差处理流程
• 偏差的记录和报告
– 偏差描述:
When: 时间 Where: 地点或岗位, Who: 发现的人员或涉及的人员 What: 发生了什么事,涉及的工序或步骤, 受影响的 产品、物料或操作? Why: 直接的原因或可能的原因 How: 紧急的处理措施
偏差处理流程
• 及时纠正：
– SOP预先规定的情形，当事人有权不经报告和请求即 可采取的行动 安全应急措施 恢复到标准的操作条件 保护物料 保护环境 暂停生产，等待指令
偏差处理流程
• 初步风险评估
低风险：未对产品质量，客户或法规造成影响 中风险：生产过程或相关事件可能导致产品质 量，客户或法规方面的负面影响 高风险：生产过程或相关事件可能导致严重的 产品质量，客户或法规方面的影响（如无菌保 证系统失败）
偏差处理流程
• • • • • • 识别,报告 初步风险评估 调查(计划-实施计划-确认根本原因) 调查结果及偏差的影响性评估 产品或物料的处置 CAPA
偏差处理流程
发生偏差 Deviation 职能部门 Department 一般24小时 The normal 24 hours 通知QA Notify QA 风险评估 Risk Assessment
某单个库还是所有常温库? 某个探头超标?其它探头均正常? 受影响的物料? 超出标准的时间段,最高值?
4月23日9:35分, CCR 监控人员李XX发现常温包材库R205靠外墙XX 温湿度探头(探头号:XX)监测的湿度值超出行动线(75%), 并持续时 间2小时, 最高湿度达79.5%. 在此期间,其它库及此库靠内墙的探 头均正常。CCR 室李XX 于10:05 分电话通知仓管员王XX及QA张 XX
QA
偏差调查 Investigation
制订调查计划 Action Plan
QA&职能部门 QA&Department
执行调查计划 Execution action Plan 一般30天 The normal 30 days 原因 causes
明确 Found
不明确 No Found
调查结果评价 Evaluation of Investigation results
偏差处理流程
• 高风险
– 所有可能涉及产品（或环境）无菌的偏差 – 所有可能涉及产品放行指标的偏差 – 所有可能涉及法规的 – 所有涉及与客户协议的，可能导致客户投诉的
无菌车间空调系统停止运行 最终产品引入异物 最终产品标识错误 误用过期或不合格物料
偏差的调查
• 偏差经常找不到原因？
主观上没有想去找到真正原因 缺基础数据支持，缺历史监控数据？ 过程中的异常没有去关注
Thank You!
偏差的调查
• 料பைடு நூலகம்
涉及的物料、批号，检测结果或效期？ 是否来自合格供应商？新供应商？ 本批物料是否在其它批有使用，使用过程或结 果是否有异常？
偏差的调查
• 法：
是否有SOP 规定？ 规定是否正确，齐全？
偏差的调查
• 环境：
水电汽气的供应 温湿度，压差
偏差的调查
• 管理
生产班次的安排 没培训的人员上岗 偏差一再发生，CAPA措施没有执行
偏差处理流程
• 偏差描述示例: • 5月10日晚上19:33分, 市供电系统停电,导 致车间空调系统停止运行. 重新恢复供电时 间 为19:45.
停电发生时,谁(班次或人员)在岗? 各工序处于什么状态? 受影响的工艺,工艺过程,受影响的物料 紧急措施
偏差处理流程
• 偏差的描述： • 4月23号,车间 FMS系统显示 5号楼常温库XX探头湿度超 标.
偏差结论是否可以接受 对相关产品或物料的处理 放行前是否需要额外的测试
CAPA
• 针对根本原因 • 提供证据证明CAPA的执行的有效性 • CAPA示例：
时限要求
• 时限要求
24小时内报告 30天内完成全部调查，评估并制订CAPA措施
• 今年的质量KPI指标
偏差、OOS处理时限 调查的全面性
GMP对偏差处理的要求
• 第二百五十条 任何偏离生产工艺、物料平衡限 度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均 应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部 门，应当有清楚的说明，重大偏差应当由质量管 理部门会同其他部门进行彻底调查，并有调查报 告。偏差调查报告应当由质量管理部门的指定人 员审核并签字。 企业还应当采取预防措施有效防止类似偏差 的再次发生。 • 第二百五十一条 质量管理部门应当负责偏 差的分类，保存偏差调查、处理的文件和记录。
-完美,不需要改进
或者:
没有预定的标准或标准太宽泛? 没有监控? 员工没有识别偏差的能力? 有意隐瞒?
如何正确看待偏差
• 偏差意味着什么:
有标准,有规定 有监控 质量体系在正常运行 有改进的必要, 提示改进的方向
对待偏差的态度
鼓励偏差报告 正视偏差,找到原因,解决偏差, 预防偏差的发生,尤其避免偏差的重复发生 持续改进
偏差概念
• 偏差来源:
生产过程 检测过程 储存过程 运输过程 物料质量 设施运行:厂房, HVAC, 水系统 设备\仪器运行 仪器\仪表校验 环境监控 人员的操作
如何正确看待偏差
• 没有发现偏差意味着什么?
设计完美,维护得当的硬件设施? 严格培训的员工,且没有操作失误? 非常完善的质量系统:程序清楚,标准合适,监控得当? 工艺合理,过程控制有效