自测健康评定量表( SRHMS )(Self-rated Health Measurement Scale Version1.0)自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。
世界卫生组织（WHO ）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！填表要求：本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“* ”号再标尺上作出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（* 的位置）：5 表示睡眠一般。
面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/人（人民币）根本不能 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无任何困难您的视力怎么样？非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好您的听力怎么样？非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好您的食欲怎么样？非常差 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常好您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ 从来没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有您容易感到累吗？非常不容易 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常容易您的睡眠怎么样？非常差 0------ 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 非常不疼痛您自己穿衣服有困难吗？根本不能 0 1 --- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难您自己梳理有困难吗？根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 -- 10 无任何困难您能独自上街购买一般物品吗？根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难您自己吃饭有困难吗？您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能 0 ------ 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 无任何困难1，2，3，4， 5， 6， 7， 8，9，10，11， 12，13， 14，从来没有 01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 一直有您步行半里路有困难吗？根本不能 0 ------- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难您步行三里路有困难吗？根本不能 0 ------- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难根本不能 0 ----- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 无任何困难与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？ 非常差 0 ------ 1 -- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好您对未来乐观吗？非常不乐观 0 ------- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 --- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常乐观您对目前的生活状况满意吗？非常不满意 0 ------- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 --- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常满意您对自己有信心吗？根本没信心 0 ------- 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 --- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常有信心您对自己的日常生活环境感到安全吗？根本不安全 0 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常安全您有幸福的感觉吗？从来没有 0 1 -- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 一直有您感到精神紧张吗？根本不紧张 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常紧张您感到心情不好、情绪低落吗？非常不紧张 0 - 1 ---- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常紧张您会毫无理由地感到害怕吗？您对做过的事情经反复确认才放心吗？从来没有 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 ---- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 一直有与别人在一起时，您也感到孤独吗？15，16，17，吗？18，19，20，21，22，23，24，25，26，27，28，精品文档根本没有 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 非常多（ 10 个以上）从来没有 0 ------- 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 一直有您感到坐立不安、心神不定吗？从来没有 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 一直有您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？从来没有 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 一直有您的记忆力怎么样？非常差 0 1 --- 2 ----- 3 ---- 4 ---- 5 --- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 非常好您容易集中精力去做一件事吗？非常不容易 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 非常容易您思考问题或处理问题的能力怎么样？非常差 0 1 --- 2 -- 3 ------- 4 - 5 ------ 6 - 7 ------ 8 - 9 ------- 10非常好从总体上来，您认为自己的心理健康状况如何？非常差 0 1 --- 2 -- 3 ------- 4 - 5 ------ 6 - 7 ------ 8 - 9 ------- 10非常好对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？ 完全不能 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 完全可以您能够较快的适应新的生活、学习和工作环境吗？完全不能 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 完全可以您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？非常不称职 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 非常称职您的家庭生活和睦吗？非常不和睦 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ----- 10 非常和睦与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？根本没有 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常多您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？从来不谈 0 1 ----- 2 ---- 3 ---- 4 --- 5 ---- 6 --- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 经常交谈29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？从不联系0 ------- 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 一直联系43，您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？从不参加0 ------- 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 一直参加44，在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？根本不能0 ------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 完全可以45，在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？根本不能0 ------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 完全可以46，在您遇到困难时，您主动去寻求他人的帮助吗？从不主动0 ------ 1 ---- 2---- 3 ---- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 --- 8 ---- 9 ---- 10 非常主动47.，与您的同龄人相比，从总体上来，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）非常差0 1 2如何？----------------- 3---- 4 ---- 5 ---- 6---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好48，与您的同龄人相比，从总体上来说，您认为您的健康状况如何？非常差0 ------ 1---- 2 ---- 3 ---- 4---- 5 ---- 6---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 非常好自测健康评定量表的特点SRHMS为自评量表，由自测生理健康、心理健康和社会健康三个评定子量表组成，用于14岁以上各类人群（尤其是普通人群）的健康测量；它从定量化的角度。