和未接受该手术的病人相比，术后中风 复发的几率并未降低
进一步研究显示：
手术阻碍了初次中风者的自然恢复，因而 临床疗效更差
对策：
接着开展许多其它针对颈内A狭窄的RCT
如颈内A内膜剥离术
开展时间较STA-MCA长，但无足够CCT
证据证明其疗效
STA-MCA的负面影响使临床重新评价该手术
桥术（ STA-MCA ）治疗
STA-MCA精细、价昂 技术上对大部分病人可行
理论上确能改善狭窄颈内动脉的供血
生理上，供血增加可防止已在该动脉供血
范围内发生过轻微中风的病人将来复发
临床证据：
1985年前，约200例病例队列研究显示:
该手术对这类病人有益
1985年，一个大样本RCT结果显示：
随访
退出和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例 治疗意愿分析(intention-to-treat analysis)
“最差情况”分析(‘worst-case’scenario)
系统评价中对RCT质量评价内容
研究的质量 随机分组、方法、编盲 盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整 分析方法 影响结果解释的因素 偏倚的来源

图中7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义

另2条在竖线左边，显示治疗组能降低
早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率

结果表明
皮质类固醇可有效降低新生儿
死于早产并发症的危险，使
早产儿死亡率下降30％～50％
描述性综述的缺陷
遗憾的是综述的质量还有许多待改进之处。
这是因为综述的撰写者在着手完成这一工作时，并不是依照科学的
原则系统地进行，尤其不考虑到偏倚和随机误差的控制。
例如，许多人在撰写有关心肌梗塞病人的治疗依据的综述时，并没
有将已经出现了的相关的RCTs的系统综述中的有力的证据反应起 来。
方法 文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果 描述研究特征、数据定量综合 讨论
综述的作用
能够为临床实践所应用的研究的数量是很巨大的，而
且它们散布在多种不同的信息载体上，大多数的人面 临着必须超负荷的依赖有关原始研究的综述以获取信 息量的方法，因而综述也就在研究的结论和卫生健康 服务的效果的改良这两者的相互连接中，占有一个重 要的位置。
许多质量低劣的综述提出的一些有关高效力的卫生健康服
务方式的建议已经被推迟多年，同时其它的一些卫生健康 服务的方式，在对照研究已经显示出它们的低效力或事实 上是有害的之后较长时期内，还一直被推荐使用。
Meta分析
Meta分析是一种对多个具有相同研究目的且相互独
立的研究结果进行系统的、综合定量分析的研究方 法。
此后几个RCT显示：颈内A内膜剥离术能使颈
内A狭窄病人缺血症状改善，但对轻度狭窄和 无症状者无意义
现实
临床调查显示：
一些病人依然接受对他们毫无益处
的手术
另一些可能获益的病人却得不到这
种有益的治疗
步骤
1. 提出问题 2. 确定系统综述目的，制定计划书 3. 检索并选择研究 4. 对纳入的研究进行质量评价 5. 收集资料 6. 分析、形成结果 7. 解释结果 8. 系统综述的改进与更新
Meta分析是—种对已有的资料进行最佳利用的方法。
Meta分析的目的
增加统计学检验效能
定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性 寻找新的假说和研究思路
Meta的用途
目前主要用于RCT结果的综合。 阐明各个研究节果是否一致，如不一致，协助找出
不一致的原因。
发现某些单个研究未阐明的问题。
步骤3: 检索和收集文献
制定检索策略，进行全面的、系统的检索 检索方法、数据库 主题词 研究类型
检索和收集文献
证据的来源 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见
收集证据的途径
期刊、电子光盘检索
参考文献目录 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术
意义
Meta分析向人们展示了其在指导临床 实践中的巨大作用，产生了持久而巨 大的影响
例2 手术预防中风复发
Brian Haynes
中国循证医学杂志 2004,4(6):361-365
背景： 大脑前动脉（颈内A及其分支、大脑前、中A）的狭 窄与中风有关，受累部分大脑组织缺血坏死
颈平面以上的颈内动脉狭窄可用颞浅A -大脑中A搭
外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
是否要改变我的临床实践？应怎样做？
内部的真实性
研究的科学性
临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚 选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚
试验的外部真实性
实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境 取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方 案以及评估的结局 质量评估应包括试验的外部真实性
-阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性心衰病
人的病死率
非随机研究
治疗组和对照组之间预后因素分布的差异
由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该
混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响 结果。
随机对照临床试验
随机临床试验是最严格的方法
不同的临床问题需要不同的研究设计
临床问题 疗效评价 治疗的不良反应 诊断或筛查试验 预后评价 无法进行RCT或有伦理问 题的疗效评价 暴露不良环境的危害 最佳的研究设计 RCT RCT 与金标准进行盲法比较 队列研究 队列研究 病例对照研究
各种研究设计的 系统综述和Meta分析
QUOROM声明：RCT的Meta分析 Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS声明：观察性研究的Meta分析 JAMA 2000，283（15）：2008 诊断试验评价 Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy
综合性描述，反映过去、现况、发展方向
选题： 近年有较大进展的某一专题 存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出 一些作者自己的观点。
叙述性的文献综述：格式
前言： 撰写综述的理由、目的、意义、背景 正文 对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、 国内横向论述或纵横结合 总结 得出结论，指出有待解决的问题
系统综述研究方案(2)
制定检索策略
选择合格文献的标准（纳入标准） 评价文献质量的方法
收集和分析数据的方法
结果的分析和报告
系统综述研究方案(3)
Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改并提出
反馈意见。
研究方案将在Cochrane系统综述数据库中发表并接受
来自用户的评论或批评
重要性
由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结
临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措
施，指导临床实践，提高医疗质量 结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准 为临床治疗实践提供可靠依据 为临床科研提供立题依据，避免重复研究
综述的类型
叙述性的文献综述
系统综述
叙述性的文献综述
非系统性临床观察研究
生理学实验
非随机临床试验
随机对照临床试验
非系统性临床观察研究
临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论
无对照、样本量小 存在较大的偏倚
生理学实验
生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动物实验
更不能等同于人体 例
降低体温可抗御大脑损害
报告、会议论文、毕业论文等 个人通信 电子数据库
选择研究
按照纳入标准
研究设计类型 样本量
要求两人独立进行评估 不一致时由第三者或双方讨论协商解决
为什么要评估证据的质量?
大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对
病人造成伤害。
研究的质量
内部真实性
该研究结果是否真实可靠？
其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量
进行评价是必要的。
随机对照临床试验的三大要素
设立对照组
随机分组 方法：简单随机化、区组随机、分层随机 编盲（Allocation concealment） 双盲（Double blinding） 外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲
对原始文献的质量考虑较少
定性总结 结论可能不完整 重复性一般较差
系统综述
针对具体临床问题
收集所有的文献 根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中
说明 将符合条件文章的结果加以定量综合 格式与论著相同,作为论著发表的
系统综述的格式
题目
摘要：结构式 前言
莫曾南
定义
针对具体临床问题
系统全面地收集临床研究文章 用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标准的文
献 用统计方法进行综合，得到定量结果 及时更新
综述
系统综述
Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
步骤1: 提出并形成系统综述的问 题
科学性、临床意义