T2： 肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声
带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧 壁的粘膜），喉没有固定
T3： 肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：
环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏 （如内皮层）
T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：
喉癌放射治疗
Radiation Therapy of Laryngeal Carcinoma
中山大学肿瘤防治中心 放射治疗科 吴少雄
喉癌流行病学特点
发病率: 1 .8~2.0/10万, 占全身肿瘤1~2%,占 头颈肿瘤3~8%(居第2位) 男性多见，男:女＝10 ∶ 1 以50～69岁最多 就诊时约2/3为局部病变，1/3为区域扩散， 远处转移在10%以下 声门区癌和声门上区癌之比为3:1 危险因素：吸烟 (危险度为非吸烟者3-18倍）
GTV CTV2 CTV1
A
B
正常组织器官勾画及剂量限制
危及器官（organ at risk, OAR）
• 包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双 侧下颌骨和双侧中耳
计划危及器官体积（planning risk volume, PRV）
• 在危及器官轮廓外扩0.3cm作为PRV • 目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个 治疗过程中的一些不确定因素的影响
同期放化疗或放疗＋靶向治疗：适用于T3及 部分体积较小的T4a病变
T4b期或不能切除的颈淋巴病变
处理同声门型：
• 放疗综合化疗、靶向治疗 • 单纯放疗 • 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）
阳性淋巴结的处理
T1-2N+及部分T3-4aN1期
• 同期放化疗/放疗＋靶向治疗/单纯放疗 • 部分喉切除＋颈清扫术
声门区
• T1: 0%，T2: 2%，T3－T4: 20～30％ • 前联合→声门下区前份→气管前LN ( VI )
声门下区：10～20％（IV、VI 区LN↑）
血道转移
转移率： 1～4％（本院8.6%） 尸解报告达30％ 部位：肺→肝→骨→皮肤
诊断
1. 2. 3. 4. 5. 临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结 喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜 X线检查：食管吞钡检查 CT/MRI/PET检查 组织病理学检查：脱落细胞学检查 活体组织学检查
肿瘤分型
根据原发肿瘤的位置分为： 声门上型
• 肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的 区域
声门型
• 肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合
声门下型
• 肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间 的区域
TNM分期
AJCC/UICC 2002年修订
声门上型
T1： 肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常
手术
• 部分喉切除术 • 内窥镜下切除术或激光切除术： 适用于表浅性或 局限性病灶
T3N0-1期
同期放化疗
• RT：70Gy • CT: DDP 100mg/m2，d1，22，43 或CBP AUC 5 – 6, d1，22，43
手术
• 喉及同侧甲状腺切除术＋根治性或选择性颈清扫术 • 术后有放疗指证者应补充放疗±化疗
T1,T2,T3,T4a Ⅳ期B
Ⅳ期C
M0 M0 M0
M1
T4b
任何T 任何T
任何N N3
任何N
早期声门型喉癌CT
局部晚期声门型喉癌CT
声门上型喉癌MRI
T1 T2 T1-Gd
声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合
A
B
C
治
目的
• 肿瘤控制 • 保留喉功能 • 改善生活质量
疗
Hale Waihona Puke 治疗手段 T3N2-3期
• 全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗 • 同期放化疗/放疗＋靶向治疗/诱导化疗＋同期放化疗
T4N2-3期
• 首选全喉切除＋颈清扫术＋术后放疗±化疗 • 放疗综合化疗/靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切除 的颈淋巴病变
术前放疗指征
1. 颈部淋巴结固定
2. 经肿瘤作紧急气管切开术后 3. 肿瘤直接侵犯皮肤
软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨 成 对： 杓状软骨、小角软骨、楔状软骨 血供：喉上动脉、喉下动脉 神经：迷走N → 喉上神经 → 喉内感觉、环甲肌 喉返N → 喉内各肌肉 淋巴引流： 声门区：几乎无淋巴系统 声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大 声门下区：淋巴管较少、较细
喉的正面观
喉软骨、韧带和关节
喉的分区
声门上区：
①喉上部：舌骨以上的会厌、 杓会厌皱襞 、杓状软骨 ②喉下部：舌骨以下的会厌、 室带、喉室
声门区：
• 声带、前连合、后连合
声门下区：
• 声带下缘以下至环状软骨下 缘以上的区域
颈部淋巴结命名
颈部淋巴结分区
颌下腺 后界
颈静脉窝
舌骨下缘 环状软 骨下缘
或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）
T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：
气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。
T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构
声门下型
T1：肿瘤限于声门下区 T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限 T3：肿瘤限于喉内，声带固定 T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外
• N2c 双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径 ≤ 6cm
N3： 转移淋巴结最大直径 ＞ 6cm
远处转移
M0： 无远处转移
M1： 有远处转移
临床分期
0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期A Tis T1 T2 T3 T1,T2,T3 T4a N0 N0 N0 N0 N1 N0，N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0 M0
一侧声带 → 前联合、对侧声带 → 声门下区 晚期病变 → 甲状软骨、颈部、甲状腺 声带活动障碍原因：甲杓肌及环杓关节受 侵
声门下区癌的局部扩展
少见，就诊时多为晚期病变，常累及声带、 气管、甲状腺
跨声门癌的局部扩展
原发于喉室粘膜
多发生于一侧喉室 肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大 喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑 常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨
颈部淋巴转移
声门上区： 30～60％
• • • • • II、III、IV区是常见转移部位(分别为60％、55％和30％) I、V 区转移很少见(约为5-6%） LN转移率随T分期的升高而升高（10%→57％） N0选择性颈清扫：20－40％颈LN M (T↑→LN↑) 居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移 (20% vs 5%)
诱导化疗＋同期放化疗/手术治疗
T4b期或不能切除的颈淋巴病变
放疗综合化疗、靶向治疗
单纯放疗 营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS = 3）
声门上区癌
T1-2N0期
内窥镜下切除±选择性颈清扫术
开放性部分声门上喉切除±选择性颈清扫术 单纯根治性放疗
T3-4aN0期
全喉切除±选择性颈清扫术，术后补充放疗 ±化疗
• • • • • 激光治疗 手术治疗 放射治疗 化学治疗 靶向治疗
声带原位癌
声带原位癌
未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变 治疗
• 声带剥离术 (局控率60~66%) • 激光治疗(局控率68~92%) • 放射治疗(局控率80~95%)
治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建 议采用放射治疗
声门癌设野
T1-2N0
T3-4N0-1
T1-4N2
声门上型癌放射野设置
设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉 及淋巴引流区， 约8×8或8×10cm
• • • • 上界：下颌角上1cm 下界：平环状软骨下缘 前界：超过皮肤 后界：颈椎横突或脊髓。照至44Gy时，后 界前移避开脊髓，若颈后区(V)有淋巴转移， 则用电子线对颈后区追加照射
气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。
T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构
声门型
T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常
• T1a：肿瘤限于一侧声带。
• T1b：肿瘤侵及两侧声带。
T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限 T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/
颈内静 脉后缘 胸锁乳头肌
颈总动脉 前斜角肌 胸骨柄 上缘 颈内静脉
声门上区癌的局部扩展
会厌喉面癌(50%) → 会厌前间隙、会厌舌面、舌根
杓会厌皱襞/杓区癌 →声门旁间隙、梨状窝、环后区 室带癌 → 会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨 声门上区 → 声门区：25～50％
声门区癌的局部扩展
声带原位癌: 放射治疗
靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN 设野：一对平行对穿野(6×6或7×7cm) 剂量：60Gy/30F (2Gy/F) 70Gy/40F (1.75Gy/F) 51Gy/20F (2.55Gy/F)
声门癌
T1-2N0期
根治性放疗
• 放疗可保留喉的发音功能，应作为首选 • 若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术
三维适形放射治疗（3DCRT） 调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（V-MAT）
二维放疗
声门癌放射野设置
T1-2：两个侧颈相对野约5×5或6×6cm。
• 病变在声带前1/3：不加楔形滤板 • 病变在声带后2/3或全声带：加300楔板 • 颈(＋)：射野相应扩大并使用缩野技术
T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大
组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）