药 历
建立日期：2016年7月11日 建立人：XXX
姓名
XXX
性别
女
出生日期
1953年09月29日
住院号
0592972
住院时间 2016年7月11日
出院时间 2016年7月23日
籍贯：江西樟树
民族 汉
工作单位：工人
家庭电话：
联系地址：江西省XX市XXXX邮编：331200
身高(cm)
150cm
检 查
辅助检查：2016-07-12血常规（五分类法）：白细胞计数 6.91×10^9/L，红细胞计数 4.66×10^12/L，中性粒细胞百分比 63.5%；肝功能I+肾功能I+电解质I(血清)+肌酶谱+血脂全套：乳酸脱氢酶 191.36Iu/l，总胆固醇 5.66mmol/l；2016-07-12一般细菌涂片检查(痰)：革兰染色 找到革兰阳性球菌；胸部CT、肺功能未见明显异常。
初始药物治疗方案监护计划：
1、哌拉西林钠他唑巴坦钠属青霉素类抗生素，使用前应做皮肤试验，滴注过程也需时刻关注，以防迟发型过敏反应。一旦出现不良反应，应立即停止用药，根据不同反应对症处理，采取积极救治措施。
2、哌拉西林钠他唑巴坦钠含有钠，患者又有高血压史本需要控制盐摄入量，故应定期检查血清电解质水平，并注意低盐饮食。
5、0.9%氯化钠注射液（直立式软袋）250ml+小牛血清去蛋白注射液1600mg，ivgtt，qd（7.19—7.22）
药 物 治 疗 日 志
患者于2016年7月11日入院，入院诊断为：1、咯血 支气管扩张?，2、高血压， 3、脑梗塞后遗症。
2016年7月12日（入院第二天）
临床情况
患者自诉夜间咳嗽明显，伴咽喉部刺痛不适感，咳少量白色痰液，有低热，夜间最高体温达到38.6℃，持续时间较短，无胸闷、胸痛、盗汗等不适。双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音。今罗俊明主任医师查房后示，患者急性起病，以刺激性咳嗽、咽部刺痛不适为主要症状，痰中带少量血丝，考虑急性支气管炎可能性大，目前暂予喜炎平解热抗炎抗，可待因桔梗片止咳，余治疗暂时不变，待完善胸部高分辨率CT及支气管镜等相关检查后再行下一步诊治方案。注意观察病情变化。
2、咯血是支气管扩张症致命的并发症。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施。大咯血时首先保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。药物治疗可选用止血药。卡络磺钠氯化钠注射液能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力。卡络磺钠注射液为安络血（卡络柳钠）的衍生物，是新一代止血药，将磺酸钠基团引入其分子结构，避免了卡络柳钠因溶解度小，需给予水杨酸吸收进行助溶的缺点，使止血效果更为明显。故卡络磺钠注射液无溶血发生， 无水杨酸基团，对造血功能未造成影响，用药具有一定安全性，刺激性较小，未产生肾上腺作用， 不会引起心率、血压波动，对凝血机制未造成影响，起效迅速，药效持久。
既往史：患者既往身体一般。既往高血压病史4-5年，口服氨氯地平、坎地沙坦控制。否认糖尿病史。否认冠心病史。否认肾病史。否认肝炎病史。否认结核病史。既往有脑梗塞病史4-5年，口服拜阿司匹林控制。否认手术史，否认外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。
查体：查体：T36.5℃，P96次/分，R21次/分，Bp148/82mmHg，神清，双肺叩诊清音，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
2、卡络磺钠氯化钠注射液100ml，ivgtt，bid（7.11—7.19）
初始用药分析
1、感染是支气管扩张症最常见原因，是促使病情进展和影响预后的嘴主要因素。控制细菌感染是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施。患者近期曾住院治疗，具有铜绿假单胞菌感染危险，故经验性给予使用哌拉西林钠他唑巴坦钠。哌拉西林钠他唑巴坦钠能够有效保护哌拉西林不被β内酰胺酶水解，所以其抗菌谱较广，其对大部分的革兰阴性菌和阳性球菌都有效，特别是铜绿假单胞菌，抗菌作用更为显著。
体重(kg)
49kg
体重指数
21.8kg/m2
血型
未查
血压mmHg
148/82
体表面积
1.45m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认烟酒等不良嗜好
主诉和现病史：
主诉：咳嗽伴咯血20天。
现病史：患者20天前受凉后出现刺激性干咳，伴咽喉部轻度疼痛不适，咳少量白色痰，常于夜间发作。继之患者早上发现咳痰中带有少量红血丝，无胸闷、胸痛、发热、盗汗、心悸等不适。患者起病后到樟树市人民医院就诊，当时考虑诊断“支气管扩张并咯血”收治入院并给予抗生素治疗4天后咯血及咳嗽症状明显好转并出院。患者3天前又出现上述症状，为求进一步诊治来我科就诊，门诊拟“咯血：支气管扩张？急性支气管炎？”收治入院。患者自起病以来，精神睡眠可，饮食、大小便、体重无明显变化。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，
1、可待因桔梗片，口服，1片，tid（7.12—7.22）
2、5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml，ivgtt，qd（7.12—7.19）
3、枸地氯雷他定胶囊，口服，8.8mg，qd（7.14—7.22）
4、0.9%氯化钠注射液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg+盐酸氨溴索注射液30mg，氧气雾化吸入，bid（7.14—7.19）
用药变更
加用：可待因桔梗片
5%葡萄糖注射液(直立式软袋）250ml+喜炎平注射液10ml
药物治疗方案评价：
1、患者最高体温达到38.6℃，喜炎平注射液属于中成药制剂，主要药用成分是穿心莲，具有清热解毒、止咳的功效，可明显改善患者的发热、咳嗽、咳痰症状。现代药理学研究表明，穿心莲具有以下功效：第一，抗菌抗病毒，对大肠杆菌、流感杆菌、肺炎双球菌等具有明显的抑杀作用。第二，抑制病情发展，能够阻止病毒DNA和蛋白质复制，在消灭病毒的基础上对溶酶体起到保护作用，从而阻止病变发展，通过解除平滑肌的痉挛来达到镇咳效果。第三，降温，穿心莲具有解热作用，对于肺炎球菌、溶血链球菌导致的体温升高具有显著的降温效果，在感染引起的发热上解热效果也同样显著。第四，提高机体免疫力，该药物可以有效降低血管通透性，减少炎性物质的渗出，提高白细胞、巨噬细胞、中性粒细胞的数量，从而增强人体吞噬病毒的能力。
家族史：
否认家族遗传病史及类似疾病史。
伴发疾病与用药情况：
入院无其他伴ห้องสมุดไป่ตู้疾病
过敏史：
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
1、咯血 支气管扩张?
2、高血压
3、脑梗塞后遗症
出院诊断：
1.呼吸道感染,
2.高血压1级,
3.脑梗塞后遗症,
4.高脂血症。
初始治疗方案分析：
1、0.9%氯化钠注射液(直立式软袋）100ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠2.5g，ivgtt，q12h（7.11—7.22）