5、尼群地平片10mg po、速尿片20mg po、安体舒通片20mg 2.16
6、云南白药1支1/3支tid po2.21-2.22
7、麻杏止咳糖100ml 10ml tid po 2.23
8、DXM针5mg iv qd 2.24-2.25
出院带药：盐酸左氧氟沙星分散片面性0.2 bid po *5
既往用药史：
罗布麻
尼群地平片10mg bid
家族史：1.否认家族性遗传性疾病史
2.否认家族性传染性疾病史
过敏史：无
入院诊断：中医诊断：血症咳血
阴虚肺热
西医诊断：1、咯血查因：支气管扩张？
2、高血压病3级极高危
出院诊断：
1、支气管扩张
2、高血压病3级
临床诊断要点：
支气管扩张诊断标准：反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
化验指标：查血常规HGB150G/L,肝功能、血脂正常，血沉32mm/h，痰涂片未找到抗酸杆菌。B超提示双肾结石，右肾多发，胆囊砂样结石。心电图提示：左心室肥大。
治疗方案：抗炎、化痰、止血、降压。治疗继续以止血敏、云南白药、VitC、安络血止血。加替沙星缺药改用左氧氟沙星静滴抗感染。
2009-02-19
2009-02-22
症状体征：患者仍咳嗽明显，痰多色白泡沫状，痰中无明显带血，有咽痒，咳嗽呈阵发性，无胸闷、心悸、气促症状，胃纳睡眠一般，二便调。BP150/80mmHg
治疗方案：患者目前咳嗽呈阵发性，痰为白色泡沫痰为主，痰中无血，为排除药物致咳嗽加重，予停用卡托普利，改为尼群地平口服。另予加用颅痛定睡前服止咳，苯海拉明口服抗过敏
颅痛定片30mg 30mg早、午睡前服（晚睡前服2片）2.22-2.25
尼群地平片10mg 10mg tid po 2.22-2.25
缬沙坦胶囊80mg 80mg qd po 2.23-2.25
苯海拉明片25mg 25mg tid po 2.23-2.25
奥美拉唑肠溶胶囊20mg 20mg qd po 2.24-2.25
药历首页
建立日期：2009-02-17.建立人：
姓名
赵祖培ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
男
年龄
82
民族
汉
家庭住址：路龙中路88幢201
工作单位：无
联系方式：
入院时间
2009年02月16日
出院时间
2009年2月25日
住院科室
内儿科
住院号
22306
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
170/78
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
百合15麦冬12贝母15生地12
熟地15当归5白芍15甘草8
白芨12白茅根15三七15地骨皮15
上方加水500ml,煎至200ml，日服一剂。
2、西医予抗感染、化痰、止血对症治疗治疗。
3、完善相关检查明确诊断。
主要治疗药物（长嘱）：
通用名规格用法用量起止时间
1、0.9%NS 250ml 250ml qd ivgtt (2.16- 2.17 )
药物不良反应及处置史：
药物治疗日志
2009-02-17首次病程记录
赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。患者于10余年前起出现咳嗽，咳痰，为白色泡沫痰，以天气转变“感冒”后诱发，曾多次在当地诊所用药“具体不详”，症状可改善，但反复。3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促，曾到本院门诊，行胸片检查提示“慢性支气管炎，陈旧性肺结核”，予静滴“加替沙星”及口服“安咯血”后，症状无明显改善，今天中午咯血增多，鲜红色，遂到本院急诊，为进一步治疗，收入院。查体：T：查体：T36℃P80次/分R21次/分BP170/78mmHg神清，面色欠华，言语流利，对答切题，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，体查合作，步行入院,间中闻及咳嗽，无喘。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆大，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无触及肿大，气管居中，锁骨上淋巴结无触及肿大，胸对称无畸形，叩诊清音，双肺呼吸音清，右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在。二阴未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力V级，肌张力正常，四肢腱反射对称，未引出病理征。舌淡红，苔薄白，脉滑。
四、降压：卡托普利片与利尿药合用，卡托普利通过抑制血管紧张素I转化酶而产生降压作用，但其不良反应会引起刺激性干咳。另卡托普利片与吲达帕胺合用存在引起突发低血压。
2009-02-17
症状体征：患者入院后一直有咯血，量少，至昨晚6时许，患者咯血明显增多，色鲜红色，有血块，左侧鼻孔流血，量共约80－100ml不等，昨晚予静滴止血药及加强控制感染后，出血逐渐减少，至今早患者间中有痰中带血，量少，无胸闷、心悸，无气促，无头晕，无发热，胃纳一般，睡眠差。右中上肺闻及少量湿罗音，无干罗音，双下肢无浮肿。
4、5%GS 100ml100ml
左氧氟沙星针0.2 0.2 bid ivgtt（2.18-2.21）
左氧氟沙星氯化钠注射液0.4 0.4 qd ivgtt（2.22 -2.25）
0.9%NS 100ml 100ml qd ivgtt (冲管用)
安洛血片2.5mg 5mg tid po 2.16-2.19
加替沙星针0.2 0.4（因缺药停用）
2、5%GS 250ml 250ml
VitC针0.5 2 qd ivgtt (2.16-2.25)
3、0.9%NS 100ml100ml
头孢哌酮钠舒巴坦钠针4g4g(AST) bid ivgtt ( 2.16-2-19)
0.9%NS 100ml100ml
克林霉素磷酸酯0.6 0.6 bid ivgtt ( 2.20-2.25)
无烟、酒等不良嗜好
既往病史：有“肺结核”病史20余年，自诉已愈；10余年前曾有咯血病史，曾在佛山人民医院住院，诊断“支气管扩张”经治疗好转出院。有“高血压病”史1年，不规则服降压药，间中服“罗布麻”或“尼群地平10mgbid”，血压控制欠理想。否认有肝炎传染病病史。预防接种史不详。否认有糖尿病、心脏病病史，否认有药物、食物过敏史。否认有外伤、手术史。
一、控制感染：支气管扩张其病原菌大多数为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。
针对支气管扩张的治疗选用了抗菌活性较强的第三代头孢菌素—头孢哌酮钠舒巴钠、喹诺酮类—左氧氟沙星针；头孢哌酮钠舒巴坦钠针的作用机制：通过抑制细菌细胞壁的合成达到杀菌作用，对本品敏感的细菌包括：革兰氏阳性菌、阴性菌和部分厌氧菌。左氧氟沙星注射液具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡；两者合用抗菌作用加强。由于该患者有出血病史，头孢哌酮能引起维生素K缺乏，加重出血倾向，合用维生素K可预防出血。
2009-02-25
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，咽痒，下半夜咳嗽减少，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促，BP130/70
治疗方案；不变，患者要求出院治疗。
药物治疗总结
2009.02.16—02.25
患者赵祖培，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰10年余，咯血3天”为主诉入院。
临床诊断：1、支气管扩张，2、高血压病3级（极高危）。入院后给予抗感染、化痰、止血、降压治疗。
化验指标：无
治疗方案：患者仍有咳嗽及痰较多，感染未控制，予停用头孢哌酮舒巴坦，改用克林霉素，另予氨甲环酸静滴止血，予酮替芬口服抗过敏，余治疗如前。
2009-02-21
症状体征：患者昨天白天痰中无带血，昨天晚上3时起咳嗽明显，再次咳出鲜红色血性痰，今早患者痰中仍有血丝，较凌晨减少，痰为白色泡沫痰，量一般，无咽痒，胃纳一般，睡眠差。BP140/70mmHg
2009-02-23
症状体征：患者仍有咳嗽，痰为白色泡沫痰，但无血丝，量一般，咽痒，下半夜咳嗽增多，睡眠差，无发热，无胸闷、心悸，无气促。BP130/70
治疗方案：治疗方案不变
2009-02-24
症状体征：患者目前咳嗽呈陈发性，带白痰，咽痒，下半夜咳嗽较多，睡眠较差，无胸闷、胸痛，无气促。
治疗方案：静脉推注糖皮质激素，来增强抗炎效果，奥美拉唑肠溶胶囊口服降低激素对胃的刺激，对胃粘膜起到保护作用。
沐舒坦片30mg30mg tid po 2.16-2.25
颅痛定片30mg30mgtid po 2.16-2.22
卡托普利片25mg 25mg tid po 2.16-2.22
吲达帕胺缓释片1.5mg 1.5mg qd po 2.16-2.25
酮替芬片1mg 2mg bid po(中、晚睡前服)2.20-2.25
辅助检查：胸片（2009.02.15本院）：慢性支气管炎，陈旧性肺结核。
检查：CT意见1、慢支肺气肿伴双肺轻度感染。
2、双上肺陈旧性肺结核。
3、主动脉硬化。
化验指标：血常规WBC5.0×109/LHGB 116g/L GR 55.8% PLT 175g/L
处置1、西医予抗感染、化痰、止血、对症治疗。
该患者：1、老年男性，既往十年反复出现咳嗽、咳痰病史，3天前患者出现咳嗽，咯血，为鲜红色血，间中伴暗红色血块，每天共约20－30ml不等，无发热，无盗汗，无气促。
2、右中上肺闻及少量湿罗音，无闻及干性罗音
3、有肺结核病史
3、辅助检查：慢性支气管炎，陈旧性肺结核