2015-08-1811:00患者诉喘息、咳嗽明显好转，未诉其他不适；查体：神清，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心腹查体未见异常；目前现患者病情较前好转，今日出院。
出院医嘱：1.注意休息，预防受凉。
主要治疗药物：
药物名称
用法用量
起止时间
用药目的
盐酸班布特罗胶囊
10mg po qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
孟鲁司特钠片
10mg po qn
2015.8.12-2015.8.18
抗炎
注射用多索茶碱
0.2givgtt qd
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用复方异丙托溴铵溶液
2015-08-1411:00患者诉胸闷较前好转，剑突下饱胀感，无反酸、嗳气等不适；查体：神清，双肺未闻及干湿啰音；血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常；门诊查腹部彩超“胆囊结石”。心脏彩超示左室舒张功能降低。当前治疗方案不变，续观病情变化。
08-14
血沉、肝功能、结核痰涂片、大便常规、有创检查前五项、血凝四项、血常规、肌钙蛋白、肾功、呼吸的病原体未见明显异常。
08-14
结核分枝杆菌抗体检测组套(血清)：脂阿拉伯甘露聚糖抗原:阳性(+)；电解质六项(血清钾:3.46mmol/L↓;
药 物 治 疗 日 志
2015-08-1212:39患者以“咳嗽、咳痰、胸闷气急10天”为主诉入院。病例特点见现病史，查体：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音。辅助检查:暂缺。初步诊断: 1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎。诊断依据: 1.支气管哮喘急性发作依据：（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。2.胆囊结石：腹部彩超支持。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。查体：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。诊疗计划：1.积极完善相关检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查）2.给予对症支持处理：铝碳酸镁保护胃黏膜、雷贝拉唑抑酸；吸入用复方异丙托溴铵溶液、多索茶碱、班布特罗解痉平喘、孟鲁司特钠片抗炎治疗。
2015-08-1311:00患者今日诉胸闷较前好转，但双肺可闻及少量哮鸣音；查体：神清，自主体位，双肺可闻及少量哮鸣音；辅助检查：血常规、肌钙蛋白、肾功未见明显异常，电解质六项(血清)：钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图。门诊查腹部彩超“胆囊结石”。刘继东副主任医师看过患者后示，诊断：1.支气管哮喘急性发作依据（1）中年女性，起病缓，病程长。（2）临床上反复发作性喘息、咳嗽为主要表现，发作时双肺闻及哮鸣音，可自行或药物缓解，缓解期正常。此次急性发作，故应该考虑。2.胆囊结石：腹部彩超支持。故诊断。3.胃炎：患者剑突下不适，伴反酸，必要时行胃镜检查。4.低钾血症：电解质六项(血清)：钾:3.46mmol/L↓。查体：胸廓对称，心前区膨隆无，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及少量哮鸣音，胸膜摩擦音无。治疗上加用布地奈德吸入治疗，余治疗同前，续观患者病情变化。
2015-08-1711:00患者诉喘息、咳嗽较前好转，无白色泡沫痰，无畏寒发热、潮热盗汗，无胸痛心悸，无夜间呼吸困难，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无饮水呛咳、吞咽困难、痰中带血等症状；查体：神清，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心腹查体未见异常；患者胸闷气紧症状缓解，继续甲强龙平喘治疗，余治疗同前，密切关注病情变化。
保护胃黏膜
雷贝拉唑肠溶片
20mg po qd
2015.8.12-2015.8.18
抑酸
相关化验结果
08-13
血常规、肌钙蛋白、肾功未见明显异常，电解质六项(血清)：钾:3.46mmol/L↓;心电图示窦性心律，正常心电图。
08-14
心电图示窦性心律，正常心电图;胸部CT提示：1.冠脉区钙化影。2.双肺及双膈CT平扫未见明显异常；
呼吸科药历
建立日期：2015年8月12日建立人：
姓名
性别
女
年龄
49岁
住院号
住院时间：2015.08.12
出院时间：2015.08.18
联系方式
பைடு நூலகம்体重
55kg
血压
120/86mmHg
药物过敏史
未 发 现
现病史：患者中老年，病史长，病情重。反复发作性喘息、咳嗽30年。10余天前，患者受凉后出现咳嗽咳痰，咯白色粘痰，伴胸闷气紧、剑突下不适、反酸，无畏寒发热，潮热盗汗，无胸痛心悸，无呼吸困难，无痰中带血、声嘶等症状，予以当地诊所就诊，具体治疗不详，症状无缓解，患者今日为求进一步入院就诊，行腹部彩超“胆囊结石”，门诊以“支气管哮喘”收入我科；发病以来精神一般，睡眠可，食欲、大小便正常，体重未见明显变化。
既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史，否认手术、输血史，否认慢性腹痛、腹泻病史，否认贫血、出血史。预防接种史不详。
入院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎
出院诊断：
1.支气管哮喘急性发作；2.胆囊结石；3.胃炎；4.低钾血症。
治疗原则：
入院后完善辅助检查(行血象、肝肾功、电解质、大小便常规、心电图、心脏彩超、胸CT等检查），给予抑酸、解痉、平喘等对症支持处理后，目前患者病情稳定，症状明显好转，同意办理出院。
2.5ml 高压泵雾化吸入 bid
2015.8.12-2015.8.18
解痉平喘
吸入用布地奈德混悬液
1mg 高压泵雾化吸入 bid
2015.8.13-2015.8.18
抗炎
甲泼尼龙琥珀酸钠
40mg ivgtt Bid
2015.8.15-2015.8.18
抗炎
铝碳酸镁
1gpo Tid
2015.8.12-2015.8.18