资质证书号码
管理人员情况
岗全负责人
安装人员情况
姓名
性别
年龄
工种
特种作业人员证号
使用单位项目负责人签名：
监理单位收件人签名：
提交日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日
广西壮族自治区建筑起重机械安装申请书（共2页，第2页）
监
理
单
位
检
查
情
况
生产厂家有制造（生产）许可证
□
5、安装方案（原件）。
以上资料，核查后均退回。
注：1、使用单位申请，现场监理机构批复。
2、“监理单位检查情况”栏，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”。5项“□”均为“√”才能做出“同意安装”的决定，否则应做出“该机械不得安装”的决定。
3、安装人员名单填写空间不足的，可另附名单。
4、本表一式四份，建设、监理、使用、安装单位各一份。
总监理工程师（或总监代表）签名：
使用单位签名：
（签收后交建设、监理、安装单位各一份）
监理单位项目用章：
批复日期： 年 月 日
签收日期： 年 月 日
使用单位需提交的资料目录
1、生产厂家的特种设备制造（生产）许可证（复印件）；
2、拟安装起重机械的产品合格证（原件）；
3、安装单位的资质证书（复印件）；
4、安装作业人员上岗证（原件）；
广西壮族自治区建筑起重机械安装申请书（共2页，第1页）
工程名称
安装地址
使用单位
联系人
联系电话
计划安装日期
从 年 月 日起，至 年 月 日结束。
产
品
情
况
产品名称
型号
起重能力
kN·m
最大提升高度
m
拟安装高度
m
□新装□移装
生产厂家
制造（生产）许可证号
合格证号或出厂编号
生产日期
安
装
单
位
及安装人员
情
况
安装单位
拟安装起重机械有产品合格证
□
安装单位具备相应的资质
□
安装作业人员均持证上岗
□
有安装方案并经安装单位技术负责人审查批准和监理单位总监认可。
□
检
查
结
论
□1、经查，拟安装机械、安装单位和安装人员均符合有关规定，同意安装。
□2、经查，你单位提交的资料尚存在以下问题：
以上问题未解决前，该机械不得安装。问题解决后，请重新申请。