医疗卫生行业改革论文摘要：中国的医疗改革从计划经济时代的政府包办到改革开发后的市场主导，再到如今的坚持政府和市场的共同作用，历经这么多年的摸索终于形成了有中国特色的医疗卫生服务制度，坚持“补供方”和“补需方”的结合，坚持公平和效率的兼顾，最终将逐步实现基本医疗制度的完全覆盖。

过去三年，中央投入9500亿下定决心要将改革进行到底，固然还存在着一些实施问题，但是只要认清了什么是政府该管，什么事不该管的，相信以后的医改之路会越走越宽。

一、前言在2012年8月17日举办的2012中国卫生论坛上，卫生部办公厅主任侯岩做了题为《中国医疗卫生事业发展状况》的报告，报告指出中国基本卫生状况得到极大的提高，居民健康状况不断改善，卫生资源持续增长，医疗卫生服务利用明显增加，城乡以及地区间卫生发展差距逐步缩小，卫生总费用发生结构性变化。

同时我国根据《关于深化医药卫生体制改革的意见》全面启动深化医改工作，经过三年的努力，已经初步建立了中国特色基本医疗卫生制度框架。

然而，2005年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心负责的医疗改革研究报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。

这个结论主要建立在市场主导和政府主导争论基础之上，引发了激烈的争论。

同年9月，联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，所以结论是医改并不成功。

这一结论与国务院发展研究中心课题组的研究结果不谋而合。

目前来看，我国卫生事业发展取得了明显成效，但也应该看到，制约卫生事业发展的体制性、机制性、结构性矛盾仍然存在[1]。

二、医疗改革的提出2.1什么是医疗体制改革？1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，也就是著名的“两江试点”为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开医改序幕。

1998年，医改进入组织实施阶段。

国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。

但总体上说，政策的落实步履维艰。

2.2为什么要进行医疗体制改革？自改革开放以来，经济体制的改革同时也带动了政治，文化和医疗等多方面的改革发展。

随着计划经济的瓦解，我国医疗卫生制度从最开始的公费医疗和劳保医疗制度转向了以市场为主导的。

倡导“只给政策不给钱”。

市场的力量渗透到了医疗行业的方方面面。

三、医疗改革的问题分析3.1看病贵和看病难首先，是人们群众普遍反映的“看病贵”和“看病难”的问题。

所谓看病贵，意味着医疗费用的超常快速增长；而看病难则意味着医疗服务的可及性存在问题[2]。

一个普通人去医院的花费除了可以用保险报销费用之外剩下的必须要自己出钱买单，因此人们普遍感受的看病贵应当是指以现金支出的那部分医疗费用。

如图1所示，从1997年到2006年，尽管有些波动，中国卫生总费用中个人现金卫生的支出始终在50%上下，远高于政府预算支出和社会卫生支出，这说明人民的现金负担比较重。

图1中国卫生总费用中个人现金卫生支出而“看病难”本质上是一种医疗资源的分配不均衡，名气大规模大的医院往往人满为患，而一些一般的医院却门可罗雀。

看病难的主要原因，是因为医疗消费的不可逆性和人们身体的特殊宝贵性。

作为理性人，在医疗消费时，会有最优消费倾向，当病人可以自由选择医生和医院时他们会选择最好的医院和经验最丰富的医生，这样就会造成医疗资源的稀缺。

尤其是在目前我国医疗市场不完善的情况下，人们对医生普遍不信任，病人在选择医生时主要是根据医院的规模和口碑，而不完全是医疗服务的价格[3]。

3.2药价虚高一是由于医疗服务中的委托代理关系。

委托代理问题是经济学的基本问题，其中，最核心的问题是委托人和代理人间的信息不对称。

由于代理人比委托人具有较高的信息优势，如果委托人不对代理人进行有效监督，代理人就会利用自己的信息优势为自己牟取信息租金。

医患关系实质都是委托代理问题，医生是代理人，病人是委托人[4]。

医生利用自己的专业知识为病人诊断开药，无形之中就会造成双方之间信息的不对等从而产生寻租问题，是造成医疗费高昂的一大原因。

二是由于以药养医。

所谓“以药养医”主要是指药品收入占医院收入的比重偏大，医护人员的医疗服务收费低，同时药品价格居高不下，患者负担加重等一系列现象[5]。

医疗改革的手段从最初就十分明确，即“只给政策不给钱”，鼓励医院创收，包括增加正常服务、适当调整不合理医疗服务收费以及部分防疫机构检测项目实行有偿服务[6]。

医院变成了逐利场，公益意识日渐薄弱。

90年代中后期“以药养医”的医疗收费格局造成了民众巨大的福利损失。

在以药养医过程中，受益最大的成员大多并不从事专业技术性的生产活动，而实际付出知识技术等劳动的医生等却仍然没有得到较多的报酬。

三是逐利本能促生了高利润的“新药”市场。

根据国家计委于2000年发布的《药品政府定价办法》来看，基本医疗保险内的药物和一些垄断性药品均由政府定价，而“企业生产经营的政府定价药品，其产品有效性和安全性明显优于或治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同种药品的，可以向定价部门申请单独定价。

药品单独定价按照规定的论证办法进行。

”可见普通药品的价格并不是造成医药费昂贵的真实原因。

实际上，在现实生活中，医院往往会选择利润高的“新药”作为廉价药的替代品，“新药”相比于普通药在药品流通环节的支出较高比如需要支付医药代表的推销费用等，所以价格也较高[7]。

同时逐利本能驱使医生倾向于开出报酬高的新药而不是国家一降再降的日常药。

3.3城乡医疗服务资源不均等根据表1，卫生部发布的《2011我国卫生事业发展统计公报》来看，80%的卫生资源集中在城市，而城市卫生资源的30%集中在大医院[8]。

相形之下，农村卫生医院的卫生资源匮乏、医疗设施落后，医护人员素质不高，医疗服务能力低下。

本来县乡村三级防疫保健网是我国卫生体系的特点和优势，曾经发挥过关键性的作用。

其中乡镇卫生院是枢纽，但目前全国乡镇卫生院只能勉强维持经营[9]。

四、医疗改革的现状及原因分析4.1新医改的出台背景2003年那场猝不及防的非典型性肺炎暴露出中国公共卫生体系，尤其是农村地区的薄弱环节，学术界开始反思1997年的医疗卫生体制改革。

从此，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、围绕政府主导还是市场改革，两种思路开始针锋相对。

2005年卫生部政策法规司司长刘新明提出“市场化非医改方向”他认为，当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低。

要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。

这次讲话正式奠定了医改今后的基调，即坚持医疗的公益性。

2006年9月，由发改委、卫生部牵头、11家国家部委组成的多部委医疗体制改革协调小组（以下简称“医改协调小组”）成立，全面启动了新医改方案的拟订。

2007年春节前后，医改协调小组委托6家国内外机构进行新医改方案的设计。

这六家机构分别是北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡和世界银行。

2007年的四五月，北京师范大学、中国人民大学又加入新医改方案的设计队伍中。

2007年6月，清华大学成为“第九套方案”的递交者。

这些方案的矛盾点都集中在两个方面，一是政府主导还是市场主导，其中主要就分为两大派：一派是以北大教授李玲为代表的“政府主导派”，一派即为顾昕等人为代表的“市场主导派”。

二是“补供方”还是“补需方”，卫生部倾斜于‘补供方’（补医院），劳动与社会保障部倾斜于‘补需方’（补患者）。

这就导致了核心部委之间的博弈。

“补供方”，就是加大政府对公立医疗机构的投入，让医疗服务工作者收入不菲，同时保持医疗机构平价运行。

这也被称为“养供方”的思路。

所谓“补需方”，就是政府出钱，补贴民众参加公立医疗保险，从而推进全民医疗保险的实现。

最终，2009年3月17日出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》明确了政府在医疗中的责任，同时兼顾了“供方”和“需方”的要求。

它按照十七大精神以人人享有基本医疗卫生服务为目标，规划出了两个蓝图：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

4.2公共卫生服务体系和医疗服务体系4.2.1医疗卫生服务的公共物品属性一直以来，对于医疗卫生的公益性不同的人有不同的解释，而对其是否属于公共物品的定义直接影响到医疗问题的分析和解决措施，乃至于政府和市场在其中应发挥的作用。

早在1739年哲学家休谟就给公共物品给出了自己的定义：“公共物品不会对任何人产生突出的利益，但对整个社会来讲是必不可少的”。

而萨缪尔森认为，“公共物品就是让所有成员集体享用的集体消费品。

社会全体成员可以同时享用该产品；而每个人对该产品的消费都不会减少其他社会成员对该产品的消费。

”从公共经济学的角度来说，严格意义上的公共物品具有非竞争性和非排他性。

所谓非竞争性，是指某人对公共物品的消费并不会影响别人同时消费该产品及其从中获得的效用，即在给定的生产水平下，为另一个消费者提供这一物品所带来的边际成本为零。

所谓非排他性，是指某人在消费一种公共物品时，不能排除其他人消费这一物品（不论他们是否付费），或者排除的成本很高。

公共物品又可分为：（1）纯公共物品：具有完全的非竞争性和非排他性，如国防和灯塔等，通常采用免费提供的方式。

在现实生活中并不多（2）准公共物品：具有有限的非竞争性和局部的排他性。

即超过一定的临界点，非竞争性和非排他性就会消失，拥挤就会出现。

由此看来，可以区分对待医疗卫生服务中的公共卫生服务和医疗服务。

基本的面向全体社会的公共卫生服务比如重大疾病的防控、卫生知识宣传、疫苗的推广等这些由于具有纯公共物品的特点所以应该要求政府的介入，加强监管。

而对于个人受益更多的医疗服务主要是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复护理等方面的服务，以及与之相联系的其他服务，如提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿等，它们都属于准公共物品[10]。