1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 因心衰须反复住院，且不能安 休息时仍有症状，且需要特殊干预。 全出院者
C/D期人群死亡率显著高于A/B期
2029例年龄≥45岁的明尼苏达州居民中位随访5.5年
120 100 80 60 40 20 0 0期(健康人群) A期 B期 C期 D期 20 99


控制液体潴留


一： 难治性心衰伴顽固性水肿
限制水钠摄入 对难治性心衰症状严重者应严格限制钠盐，<2g/d 血清钠正常，水肿仍难消退，可短期进一步限制1g/d 水的摄入量<1200ml/d 利尿剂联合应用 利尿剂抵抗：尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂 抵抗”，常出现在有高死亡率危险的HF人群中。有人建议：每日静脉呋塞米≥80毫 克，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为“利尿剂抵抗” 。 治疗策略：较大剂量呋塞米持续输注或弹丸式静脉推注。 联合应用小剂量多巴胺、奈西利肽、 提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆。 在袢利尿剂基础上加用噻嗪类利尿剂、托伐普坦、螺内酯 血液超滤治疗
三、不予承诺： 患者及家属常因“还能活多久”的问题而倍感压力，而经验最丰富的专家也无法回答 这个问题，因为心衰比癌症更加不可预测。保守估计存活时间可能对患者造成伤害， 因为患者可能根据预期结果规划剩余时间，然后在渡过预言期限后不知所措，医生应 告知患者死亡可能发生在任何时间，以便家属有足够的心理准备。在只有6个月存活期 的患者中，1/4在3个月内死亡，也有1/4可存活2年以上。

面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？

四、制定治疗目标与尊重患者意愿：
姑息治疗顾名思义是对已知寿命短的恶性疾病采用的非积极治疗。在终末期心衰患者可能更喜 欢用“临终关怀”。相对癌症患者的管理，生命的长度是很难在心力衰竭中设置预测。即使患者 与家属仍在关注存活期，医生也应根据相关指南制定医疗保健代理决策，明确坚持“无获益不治 疗”原则。尊重患者意愿。例如适时停止部分药物及ICD功能，避免濒死前反复的电击，同时考 虑死亡和复苏处理取向等，旨在使患者有尊严、无痛苦、安详地走向生命终点。

面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？


六、优化治疗方法 ：
患者症状严重时不得不进行必要治疗，心衰终末期常见症状常由心室填充压过高所 致，利尿剂与血管舒张药可缓解患者症状，提高患者生活质量。神经激素干预已无法 改变心衰末期患者的心室重构，不恰当使用ACEI/ARB及β受体阻滞剂可能降低肾血流 量及尿量，此类药物往往会降低血压并减少疾病终末期的大脑及内脏灌注。但是D期 患者在血压降低至边缘状态的情况下仍然需要更大剂量的利尿剂，以至不得不使用正 性肌力药物维持血流动力学，这些治疗措施可能反过来加重终末器官功能障碍，使得 终末期心衰的药物治疗矛盾重重且效果有限。





控制液体潴留

二 ：处理低钠血症 D期心衰患者出 现顽固性低钠血 症的原因：饮 食，吸收及大剂 量利尿剂的使 用，AVP（抗利 尿激素）非渗透 性分泌。
目前认为加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）是治疗水肿伴低钠血症的首选用药。
加压素V2受体拮抗剂-托伐普坦（苏麦卡）作用机理
肾小管集合管 肾血管
苏麦卡（托伐普坦）是高选择V2 受体拮抗剂，其与V2受体的亲和性 是天然加压素AVP的1.8倍。
精氨酸加压素AVP（抗利尿激 素）—V2受体
自由水
苏麦卡与肾脏集合管的V2受体的结合，阻止 了抗利尿激素的作用，水通道蛋白2从内膜上 脱落,并使其表达降低;将病理状态下出现的水 通道重新封住。
苏麦卡（托伐普坦）增加尿液中水的排泄,且是不含电解质的游离水的排泄, 这样减少水储留, 同时降低血容量并使 血钠离子能恢复到正常水平
15
托伐普坦作用不依赖白蛋白水平
呋塞米作用与肾小管的官腔面，需要有机阴离子转运蛋白作用 将其从血管内转运到肾小管的官腔，然后随原尿运行到亨利氏 托伐普坦与α-1-酸性糖蛋白结合， 袢的升段发挥作用。当白蛋白水平低时，转运到肾小管官腔里 心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加 的呋塞米减少，作用减弱。
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？


二、与患者沟通：
对于患者及家属而言，将治疗重点从延长存活期转变为优化剩余存活时间需要一个过 程，医生的引导有助于患者及家属更好的接受这一观念，例如说“你有什么担心的事 吗？”、“今年夏天你希望做哪些事？”，若患者仍无法理解你的用意，可以说“你 有什么事需要对家人交代吗？”一旦患者接受了“有限时间”这一观点，其后就需要 明确哪些事对患者和家属最重要，这是优化剩余时间的最直接的方法。


五、正确指导 ：
患者及家属面对死亡时往往因心情复杂而难以抉择，患者认为作出决定意味着放弃或辜负了家 人的期望，家属也不忍心放弃治疗。医生应制定合理的整体治疗计划，并根据家属意愿修改细 节。同时告知家属这并非是在加速或延迟死亡，而是尽可能使患者在该过程中保持舒适与尊严。 治疗计划无效时，出院回家、看见亲人或宠物似乎对患者更有效。
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能 做什么？
四川省人民医院 . 心衰中心
孔 洪
现状：我国心力衰竭危害严重
心衰是所有心血管病中晚期阶段
发病率 持续增高 死亡率 居高不下

我国成人心衰患病率为0.9%，至少有800万心衰患者 庞大高危人群：高血压2.7亿、糖尿病9200万、心梗250万

5年生存率34%，同恶性肿瘤
大样本社区人群调查
97 96 Log-rank p<0.0001 75
生存率(%)
早期干预A/B期人群，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要
Ammar KA, et al. Circulation. 2007; 115(12)相关
症状严重 程度
轻度 HF
中重度 HF
猝死
终末期 HF
Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.
面对晚期（D阶段）心衰，我们还能做什么？

一、识别心衰终末期患者. 二、积极与患者沟通。


三、不予承诺.
四、制定治疗目标与尊重患者意愿. 五、优化治疗方法 .
晚期心衰的定义和诊断标准
段诊欧 心断美 衰标指 称准南 为存中 终在， 末差晚 期异期 心；（ 力我 衰国阶 竭心段 。衰） 。指心 南衰 中的 将定 义 阶和 D
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4. 2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012 3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122 4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
长期低钠亚组：托伐普坦组心血管死亡率或心衰住院率要低 于安慰剂组
Subjects with Baseline Sodium ≥ 130 mEq/L (ITT Population)
Tolvaptan
Proportion Remaining in Study
Subjects with Baseline Sodium < 130 mEq/L (ITT Population)
托伐普坦与袢利尿剂的差别 不仅在其排水不依赖排钠， 其排水也不依赖白蛋白。
短期：苏麦卡®明显改善心衰症状
受试者为因充血性心力衰竭加重（NYHA心功能评级Ⅲ或Ⅳ级，射血分数≤40%，有容量超负荷状况）的住院受试者，随机分配进入托 伐普坦组(n=2072)或安慰剂组(n=2061)。 76 74 P<0.001 72 改善率(%) 70 68 66 64 第1天的呼吸症状 第7天的水肿症状 n=1595 70.5 n=1835 74.3
n=1600 73.7 P=0.02
托伐普坦组
n=1829 68.0 安慰剂组
Gheorghiade M,et al: Short-term Clinical Effects of Tolvaptan, an Oral Vasopressin Antagonist, in Patients Hospitalized for Heart Failure. JAMA.2007 Mar 28;297(12):1332-43. Epub2007,Mar25