提示：有无木质材料屋顶（）；厂房、仓库的门是否朝外开（）；甲乙类装置，仓库、储罐、厂房等与周边建筑物的距离是否实测（）；总平面布置、主要建筑物、现场不合格的问题是否已拍照（）。
总平面布置简图
主要问题应逐条列出
3.工艺流程及设备设施情况
详细了解企业的工艺流程及主要的设备设施情况
主要生产工艺流程简图（可另附页）
名称
储存方式
日常最大储存量
备注
问题记录
6.消防
消防验收时间及结 论
消防设施配置情况
消防水池：长（）m宽（）m深（）m容积（）m3
事故水也：长（）m宽（）m深（）m容积（）m3
消防泵：型号（）扬程（）m 流量（）L/s
其他消防设施配置情况：
室外消火栓：
室内消火栓：
各作业场所灭火器配置情况：
问题记录
各作业场所消防器材是否已查看（）是否已拍照（）
压缩空气储罐型号、数量
其他
提示：空压系统是否已查看，是否已拍照
（5 ）通风
主要仓库厂房是否有通风设施
甲乙类厂房是否为防爆通风
提示：通风设施是否已查看，是否已拍照
8.安全管理
（1）公司人数
组织机构和人员及岗位及设置 （包括安全培训资格证书获得情况）
公司总人数
负责人培训情况
安全培训证书人数（总人数的2%）
（2）供热
供热设施：
锅炉型号、数量
型号（）温度（）额定压力（）额定功率（）
主要问题应逐项记录
提示：供热设施是否己查看是否己拍照
（3 ）制冷
制冷装置名称、规格型号
制冷剂
液氨制冷装置区：
是否满足防爆要求电气防爆型号是否已统计
是否安装氨气的有毒气体报警器
其他
提示：制冷系统是否已查看，是否已拍照
（4）空压
空压机型号、数量
重点监管的危险化工工艺
是否有监管的危险化工工艺
是否装设DCS自动化控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
重点监管的危险化学品装置
是否有监管的危险化学品装置
是否装设DCS自动化控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
重大危险源
是否构成重大危险源
现场查勘记录表
企业名称
现场勘查人员
企业陪同人员
职务
现场勘査记录：
1.厂区周边相邻企业或居住区情况
名称
方位
相邻企业或居民区、村庄、铁路、公路名称
距离（m）
备注
被评价单位周边关系
东
东南
东
东北
西
西南
西
西北
南
南
北
北
备注：特别注意本项目的甲、乙类装置，厂房、储罐、仓库与厂外的锅炉烟囱、架空电力线、架空通讯线，变配电设施，甲乙类装置等之间的距离，要逐无架空通讯线（）；有无明火设施（）；有无变配电设施（）；有无居民区（）；有无甲乙类装置（）；周边情况是否已拍照（）；其他敏感建筑
周边关系简图（另附页）
主要问题，逐条列出：
2.总平面布置及建（构）筑物情况
厂区主要建（构）筑物之间的距离要实测并做详细记录
总 平 面 布 置 情 况
（7）防雷防静电的监测情况
（8）劳动防护用品名称及发放情况
（9）应急救援预案备案及演练
防爆电气情况
主要甲乙类仓库、装置区名称
电气名称
是否防爆
防爆型号
电线是否穿管
电机
开关
配电箱
照明（含应急）
气体检测器安装情况
主要甲乙类车间、仓库、 装置区名称
可燃、有毒气体检测器名称
规格型
号
防爆型号
数量
是否有现场声光报警
安装高度
可燃气体检测器
有毒气体检测器
主要问题应逐条列出
5.危险化学品名称及最大储存量
主要厂房、仓库、装置等建筑物名称
周边建（构）筑物
距离 (m)
耐火等级
（墻、屋）
方位
建（构）筑物名称
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
备注：厂区内部主要建构筑物之间的距离要实测并详细记录，特别注意甲、乙内装置、仓库、锅炉、厂房、储罐、配电室与办公室的距离，要实测并记录。各建筑物的耐火等级是否符合要求。特别是甲乙厂房的屋顶是否有用可燃材料搭建。
7.公用工程
（1）供配电
供电单位供电负荷
变压器型号、数量
发电机型号、数量
本项目年用电量（）kwh本项目设备总功率（）k w
配电室：有无排风设施是否已防蛇鼠进入。
电缆沟是否有盖板（）是否有挡鼠板（）有无灭火器（）
配电室的门是否向外开（）通往高压配电室的门是否是双向开启的。
其他问题应逐项记录
提示：主要供配电设施是否已查看，是否已拍照
重大危险源和储罐区是否装设DCS控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
主要设备情况材质 备注
设备名称
规格型号
数量
操作条件
介质
材质
是否特种设备
温度
压力
主要管道名称
管径
长度
温度
压力
介质
材质
备注
勘查过程中要详细了解企业的工艺流程，要详细记录工艺流程所涉及的设备名称、型号、数量、操作条件等逐一了解并核实记录。
提示：主要工艺流程是否明确（）；各工序主要设备名称是否明确（）；主要储存设施是否明确（）；主要设备型号、数量、操作条件是否明确（）；主要特种设备的名称是否明确（）；主要设备和安全设施是否已拍照（）。
4.防爆电器使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况
对于甲乙类爆炸危险区域使用的防爆电气用品的使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况要逐一检查并做记录。
（2）企业规模情况
（3 ）安全生产投入情况（包括企业风险抵押金，员工工伤保险等情况）
（4）特种作业人员名单和取证情况
（5）两重点一重大装置作业清单：人员的取证情兄，人员的学历情况
危险化工工艺操作人员为特种作业人员是否取证
两重点一重大装置操作人员是否高中以上学历
（6）安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程