肌松药及其拮抗剂
概述(introduction)
肌松弛药(skeletal muscular relaxants)
A主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用
分类
A作用机制
A去极化肌松药、非去极化肌松药
A化学结构
A笛类和节异座咻类
A作用时效
A超短效（琥珀胆碱）、短效（美维松）
A中效（阿曲库鞍、维库漠鞍、罗库漠鞍）
》长效（泮库漠鞍、哌库漠镀、多库氯鞍）
肌松药作用机制
(Mechanisms of muscle relaxant action)
0竞争性阻滞
◎非竞争性阻滞
O突触外和突触前ACh受体
肌纤维東
理想的肌松药
■非去极化作用
•起效快
•时效短-可控性
•恢复迅速
•无蓄积作用
•无心血管付作用
•无组披释放
•能被完全拮扌几
•药效高
•代谢产物无药理学上的活性
接近理想肌松药的产品
•顺式阿曲库镀
・罗库漠鞍
・维库漠鞍
_非去极化作用
_起效快
-时效短-可控性
_恢复迅速
_无蓄积作用
_无心血管付作用
-无组鞍释放
-能被完全拮抗
顺，罗，维
罗
,罗*,维*
，罗*
，罗，维
罗(Sugammadex) 顺，罗，维顺，罗
-药效高
-代谢产物无药理学上的活性
肌松药的不良反应
•干扰植物神经功能
•过敏,过敏样反应，组胺释放
•恶性高热（去极化肌松药）
•肌颤'咼钾，咼眼、颅、胃内压（去极化肌松药）•术后肌松作用残留
•长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）
临床常用肌松药2倍ED.的起效时间
分类起效时间
非去极化类
氨基昂类
去极化类
特快起效类V 1 min琥珀胆碱快速起效类［〜2 min罗库険
中速起效类2〜4 min 维库漠披
潘库漠披
米库氯讓
阿曲库披
顺阿曲库披
慢速起效类> 4 min哌库漠披多库氯镀
选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素
置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择常用非去极化肌松药
置入喉罩的剂量1 ~ 2倍ED95
气管插管的剂量2 ~ 3倍ED95
・ED95： 95%有效剂量
应用剂量(mg )=数倍ED95X体重
I
成年患者体重60 kg麻醉诱导用2 x ED95罗库漠讓罗库漠讓剂量(mg ) = 2x0.3 mg/kg x 60 kg = 36 mg 尽量接近个体化的要求
可使临床应用肌松药的剂量 __________
整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松
r 药物特性
患者病理生理特点 根据* 药物相互作用 手术不同阶段 1 对肌松要求
以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求 长时间手术 体夕Mi 环心内直视手术 手术后需行机械通气决定追加肌松药 时间和剂量 H
可选用长时效肌松药 注意术后呼吸抑制延长
「中时效肌松药30 min L 长时效肌松药60 min
持续静脉输注速率:应注意按需合理调整肌松强度 罗库漠鞍 0.3
- 0.6 mg-kg^-h 1 维库;臭鞍 0.06 ~ 0.1 mg-kg ^h
1
阿曲库讓0.3〜0.6 mg*kg ^h 1 顺阿曲库讓0・1〜0.15 mg-kg ^h 1 补充剂量间隔时间
需要严格肌松的手术,可以追加肌松药了
ETC02提示自主呼吸 去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用
不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复
閤02
■ C02
非去极化肌松药先后使用的相互作用
＞非去极化肌松药预注剂量法(Priming Principle ) 先给予10%插管剂量肌松药间隔2 ~ 4 min 再给予90 %插管剂量肌松药的起效时间显著缩短
10%插管剂量肌松药;------- - 1 —■■….■■■ 1 i一」■■和------ _
■■■■ — ' 1
k | 1 1 1 1 ~ 1 1 0 10 20 30 40 50 60 70
i
80
"1
0 100%
诱发颤扌畜反应
100%
间隔2〜mm
4
协同肌松药效应的药物:
卤族吸入麻醉药.氨基糖貳类和酰胺类抗生素.速尿. 抗癫痫药.氨茶碱衍生物■局麻药.卩受体阻滞剂.钙 通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制 剂■等 增强肌松药效应的病理生理状态:
拮抗肌松药效应的药物:
卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素 雷尼替丁、氨茶碱,等
减弱肌松药效应的病理生理状态: 在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时 应适当增加肌松药用量
为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用 除麻醉诱导外
烧伤,等
提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药
神经肌肉疾病»神经呼
»主要病»肌松吻
此类患者
\禁用琥珀胆碱及生命
重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用増强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10〜1/2 术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可
停止辅助呼吸和拔除气管导管强直性肌营养不覆患者对
耳E去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中.短时效非去极化肌
松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用
尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命
减弱机關缺氧/
通气反应的代偿能力术后肺部并发症风险T
术后肌松药残留低通气典型表现
• SpO2正常（术后吸氧是常规）
•严重高血压
•病人苏醒延迟
•高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETC02 吗？）
•呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）
•眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应
•T OFr < 0.9
提示存在肌松药残留阻滞作用
•T OFr>0.9
提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用
握力达到基础值头能够持续
抬离枕头5 s80%以上
能较有力地应主压舌板
自主呼吸P ET CO2 能保持正常水平
自主呼吸SpOi 能保持正常水平
MIP超过■ 43
•控制肌松药的合理用量
•拮抗肌松药的残留阻滞作用
•肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸
•维持血液动力学和水. 电解质平衡
•拔除气管导管后至少观察30 min 神志.保护性反射状态.呼吸道通畅度谕包通气量、氧合联态
I肌松药作用拮抗方法I
・应用琥珀胆碱后■神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞,胆碱酯酶抑
・反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟
・必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常・改善患者全身情况,纠正低氧和电解质与酸碱紊乱・必要时可输注新鲜冰冻血浆
新斯的明给药时机
■自主呼吸开始恢复但尚微弱
・TOF监测时Ti恢复到基础值20%或Ti或T2出现
建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02 mg/kg 需按患者心率调整剂量静注阿托品后10 ~ 30 s起效达峰时间12〜16 min
尽管注药后8〜10 min阿托品血药浓度迅速下降
但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4 ~ 6 h
因此给予拮抗药后患者心率常会増快
支气管哮喘 瓣膜严重狭窄
机械性肠梗阻
尿路感染
心律失常
房室传导阻滞 尿路梗阻 心肌缺血
心动过缓
婴幼儿
脑损害患丿L
青光眼患者溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大
心律失常/心力衰竭/冠心病/二尖瓣狭窄
A
/或电解质失衡.肾功能衰蝎.高龄和同时接受
肌松协同作用药物的患者对新斯的明肌松残留作用的拮抗效果并不理想
＞婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好
A胆碱
肌力恢复后发生再箭毒化几率较中短时效肌松药多给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况严话出现再箭毒化
＞凡禁用拮抗药者,须进行有效人工通气直至自主呼吸恢
复满意。