躯体化症状自评量表
姓名性别年龄评定日期电话
教育程度职业病程所用药物
您发病过程中可能出现以下症状，如果能让医生确切了解您的症状就能给您更多帮助对您的治疗产生影响，请根据发病过程中的实际情况选择对应的分值。

◆没有，发病或不舒服时，没有该症状
◆轻度，发病或不舒服时，有症状但不影响日常生活
◆中度，发病或不舒服时，有症状且希望减轻或治愈
◆重度，发病或不舒服时，有症状且严重影响日常生活
得分：
此表切勿遗失！每次就诊请携带此量表，以便医生判断治疗效果。

制表人：上海交通大学医学院附属仁济医院心内科毛家亮 2012年5月修订版
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