邻近或交叉无带电线路和设备
确认( )
(4)摸清需保留的带电设备
已确认无保留的带电设备
确认( )
(5) 确定作业停电范围
确认( )
(6)确定装设地线位置，是否安装方便，并考虑若有感应电压反映在停电线路上加挂接地线的位置
确认( )
(7) 核查需停电的开关、刀闸是否完好，核实设备名称、编号与图纸一致，确认开关外观完好、没有异味，SF6开关压力无异常，开关柜带电局放试验结果无异常（试验日期与操作日期相距超过3个月，应重新进行局放试验）
运行单位（部门）主管领导审批
填写要求:
1．“勘察记录”:如正常则填写“√”、异常则填写“O”、无需执行则填写“×”；
2．异常时必须对异常情况进行详细描述；
3．本表由现场工作负责人现场填写。
4. 10kV线路单线图、沿布图、现场设备和周围环境照片等其它附件清单请后附。
5.各单位可根据本地实际情况，在本模板基础上增加内容，但不得减少模板原有内容。
已确认作业地段内的电源侧和负荷侧
确认( )
(2) 摸清反送电可能的位置
已摸清无反送电可能的位置
确认( )
(3) 摸清邻近或交叉的带电线路和设备。线路同杆架设，保证工作人员距10kV带电导线垂直距离不得小于0.7m,邻近或交叉其他电力线路的安全距离不得小于1.0m，与带电设备安全距离不足时应加设绝缘挡板
设备运维责任人：。片区工作负责人：。运行单位项目管理人员：。
外施工单位勘察人员：。
一、现场勘察内容记录
勘察内容
勘察结果
勘察记录
基础资料
作业范围内设备、设施、标识与图纸的一致性
作业范围内设备、设施、标识与图纸已确认一致。
确认( )
不一致的是否根据现场实物已修改图纸
确认( )
停电范围及操作设备
(1) 摸清作业地段的电源侧和负荷侧
风险描述
控制措施
1
吊车作业没专人指挥
吊车作业必பைடு நூலகம்设置专人指挥
2
不按规定使用或选用不合格登高用具
按规定使用安全、合格的登高用具
3
高空作业不按规定佩戴安全带
使用合格的双保险安全带，并加装防坠绳。
4
不用绳索传递工具。物料及不使用专用工具袋
用绳索传递工器具、材料，现场人员必须戴安全帽
审 批 栏
施工单位项目负责人审批
确认( )
(3) 确定作业现场围蔽范围
在作业地点周围装设临时围栏
确认( )
(4) 确定需交通管制地段及时段，提前联系属地派出所或交警
确认( )
二、初步确定作业方法和流程
作业方法
登高、跳通电源
作业流程
施工准备→线路停电→许可工作→装设接地线等安全技术措施→跳通电源→验收合格→恢复送电
二、作业风险辨析
序号
现场勘察工作单
供电局现场作业勘察工作单
作业（施工）单位
作业设备所属运行单位
工作
任务
是否大型检修
是（ ）
否（ ）
勘察时间
年 月 日
勘察
地点
勘察人员签名
勘察人员共计人。 工作负责人：。
勘察组织人（□生产所长/□供电所配电部领导/□区县局配电部领导）：。
（低压检修作业和委托外施工单位开展的检修作业则本栏不用签名）
确认( )
设备材料、工器具和人员
(1)作业所需主要设备材料（可后附）
已到位
确认( )
(2)作业所需主要车辆、机具，特种工器具
已确认
确认( )
(3)作业所需的作业人员种类和数量
已确认
确认( )
周边环境和交通特点
(1) 核查占用机动车道、邻近人口密集的地段
已确认
确认( )
(2) 确定交通警示牌设置位置
在来车方向设置交通警示牌