试验委托单
委托编号：
工程名称
使用部位
委托单位
委托日期
样品名称
样品数量
产地
（生产厂家）
代表数量
委托类别
样品规格
试
验
内
容
及
要
求
(委托方填写)
基体强度：C
钻孔深度：mm
荷载设计值：kN
检测项目：□植筋拉拔□胀栓拉拔□锚栓拉拔
植筋方式：
化学试剂厂家：
依据标准：JGJ145-2013附录C《锚固承载力现场检验方法》
样
品
接
收
（收样方填写）
样品状态：□植筋与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
□胀栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
□锚栓与混凝土连接处平整、光洁、无裂纹
□不符合
委托人
见证人