进场日期/ 试配日期
混凝土（砂浆）配合比（kg/m³） 养护条件 代表批量 取样数量 配合比编号 水泥 砂 石 水 掺合料 1 掺合料 2 外加剂 1 外加剂 2 外加剂 3
检验项目 检验项目 检验项目 抽 单位 抽样人 样
拉拔承载力
检验方法 检验方法 检验方法 见 单位 见证人 证
JGJ145-2013 样品 状态
完好□/缺陷 完好□/缺陷 完好□/缺陷 土工取样托人 委托日期
基底强度： 孔径： 埋深： 设计要求
C25 12mm 100mm 18.1KN
C25 14mm 140mm 28.3KN
检验单位 单位 取报告日期 地址：塘沽区塘汉路1-19号 收样人 收样日期
业务垂询电话：022-25212733
抽 样 / 检 验 委 托 单
工程代码： 工程名称 试验编号 种类名称 牌号/结 构方法 接头形式/ 焊条型号 标号/ 等级 抽样时间： 年 使用部位 规格/尺寸/型号 生产厂家/产地/操作者 质量证明书编号/套筒检验号 月 日 抽样地点：
QRD14-01
A/0
套筒尺寸 外径 长度 锥度
出厂/成型日期