2.肾源性水肿 ◆病因：见于各型肾炎和肾病 ◆机制: 肾排钠水减少 钠、水潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高
水肿 基本机制:钠、水潴留是肾性水肿的基本机制。
导致钠水潴留因素：
◇肾小球超滤系数及滤过率下降，肾小管回吸收
钠增加（球-管失衡 ）导致钠水潴留；
◇大量蛋白尿致低蛋白血症致胶体渗透压下降引 起水分外渗； ◇肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活 性增加致钠水潴留； ◇肾内前列腺素产生减少，致肾排钠减少。
5.水肿分类 (1)全身性水肿定义 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性 水肿。如心源性水肿
(2)局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。 如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, 如胸水
二.发生机制 1.血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于:
◆毛细血管静水压 ◆血浆胶体渗透压 ◆组织间隙机械压力（组织压） ◆组织液的胶体渗透压
上腔静脉综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身 血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛 的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。
4.水肿与月经周期有明显关系 ◆见于经前综合征 5.水肿伴消瘦:营养不良 ◆癌症病人 ◆艾滋病人 ◆结核病人 ◆慢性腹泻
五.问诊要点 1.水肿出现: ◆时间 ◆部位 ◆急缓 ◆全身或是局部水肿 ◆对称或非对称性 ◆凹陷或非凹陷性
◆立卧位试验 ◇清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一 次共四次，测量每次尿量。 ◇第一天取立位(不能坐)四小时， ◇第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50 ％以上，则符合本病。
(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎
水肿分度 ◆轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下 组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。
◇蛋白丢失性肠病： 蛋白丧失胃肠综合征又称蛋白丧失性胃肠病， 也有人称为蛋白漏出性胃肠病或渗出性胃肠病：
是指由于多种原因所引起的血浆蛋白特别是白 蛋白从胃肠粘膜丢失而导致的一种综合征。
◇重度烧伤：低蛋白血症
水肿机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 水肿特点: ◇常有消瘦、体重减轻 ◇常从足部开始逐渐蔓延全身
二.A型题 1．男，30岁，近4年来经常间发四肢关节疼痛， 近来感乏力、纳差、心悸、气促，肝在肋下 2.5cm触及，轻触痛。查血红蛋白97g／L，尿 蛋白(十)；双下肢轻度浮肿。其原因最可能为： A.肝硬化 B.急性肾炎 C.主动脉瓣狭窄致左心衰 D.二尖瓣狭窄致右心衰 E.病毒性肝炎
2．女，30岁，怕冷，腹胀，经期延长，量多， 全身肿胀，以经前为甚，较硬。B超示甲状腺 肿大、肝脏肿大及脂肪肝。其皮肤肿胀的原因 是： A. 神经血管性水肿 B．肝硬化 C. 甲状腺功能减退症 D．淡漠型甲亢 E．营养不良
三.病因与临床表现 1.心源性水肿 病因：主要是右心衰的表现 机制： 血液淤积于静脉端，有效循环血量减少
肾血流量减少，肾小球滤过率 继发性醛固酮增多，肾小管回收重吸收水、钠
钠、水潴留,导致水肿
◇继发性醛固酮增多引起钠水潴留 （决定水肿程度） ◇静脉淤血，组织液回吸收减少 (决定水肿部位)
特点： ◇首先出现于身体下垂部位； ◇活动后明显， ◇休息后减轻或消失（上行性水肿) ◇对称性、凹陷性水肿
诊断学 第三节 水肿
主讲
教学目的要求： 掌握：水肿的定义、水肿的病因与临床表现； 熟悉：水肿的伴随症状及问诊要点。 了解：发生机制。
教学重点与教学难点 ◎重点： 水肿的定义、发病机制,各种病因所致水肿 的鉴别 ◎难点： 水肿发病机制与临床表现的联系 教学方法： ◎课堂讲授法,辅以启发式提问。 教学手段： ◎多媒体教学
◇平均有效流体静压＝毛细血管平均血压－组织 间液的流体静压
促使毛细血管内的液体向组织间滤出 ◇有效胶体渗透压＝血浆胶体渗透压－组织间液 的胶体渗透压 促使组织间液向毛细血管回流
2.产生水肿的主要因素： ◆钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 ◆毛细血管滤过压升高：右心衰 ◆毛细血管通透性增高：急性肾炎 ◆血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综 ◆淋巴回流受阻：丝虫病
3.肝源性水肿 病因：见于失代偿期肝硬化 水肿和腹水形成的主要机制: 肝功能的减退及门静脉高压 ◆门脉高压 ◆低蛋血症 ◆肝淋巴液回流受阻 ◆继发性醛固酮增多
常伴有: ◇肝掌
◇蜘蛛痣 ◇腹壁静脉曲张
特点:◇主要表现为腹水 ◇也可首先出现踝部水肿，渐向上发展
4.营养不良性水肿 病因: ◇慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人
(4)特发性水肿 ◆特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 ◆临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水 肿,尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 ◆可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。
◆病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直 立体位的反应异常有关。 ◆主要表现在： 身体下垂部位， 多见于成年肥胖妇女， 常与情感、精神变化有关， 伴疲倦、头昏、 头痛、焦虑、失眠等 神经官能症表现。
5.其他原因的全身性水肿 (1)黏液性水肿:组织液所含蛋白质量较高 ◆ 黏液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低 导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 ◆非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，
由粘多糖沉积所致
◆特点: ◇全身性浮肿 ◇非凹陷性水肿 ◇有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。
3.心源性水肿者，其水肿常先出现于 A 人体的最低部位 B 眼睑 C 全身 D 胸腔 E 腹腔
(2)经前期紧张综合征 特点: ◆为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻 度水肿， ◆可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, ◆月经后渐消退。
(3)药物性水肿 ◆糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 ◆双下肢水肿多见 ◆多为轻度水肿，停药可消失。
第三节
水肿
一.概述 1.水肿:是指人体组织间隙或体腔内过多液体的 积聚，称为水肿。 2.隐性水肿：体内潴留的液体未超过体重的10％ 时，临床上常不能发现水肿的体征，此时称为隐 性水肿。
3.凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷
4.非凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 不明显或没有凹痕。
2.相关脏器功能 ◆心脏 ◆肾脏 ◆肝脏 ◆内分泌功能 ◆过敏性疾病 3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系
作业与思考 一、名词解释 1.水肿: 指人体组织间隙或体腔内过多液体的积聚称为 水肿。 2.凹陷性水肿: 是指液体积聚于皮下组织间隙，指压后组织下 陷； 3.非凹陷性水肿:指液体积聚于皮下组织间隙，指 压后组织下陷不明显或没有凹痕。
◆中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明 显，平复缓慢. ◆重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或 有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦 可严重水肿
全身水肿伴腹水
(二)局部性水肿
1.机理: 局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增高、 血管神经性水肿 2.见于 ◆炎症 ◆血栓 ◆创伤 ◆过敏
四.伴随症状 1.水肿伴肝肿大 ◆心源性 ◆肝源性 ◆营养不良性 2.水肿伴蛋白尿 ◆肾源性:重度蛋白尿 ◆心源性:轻度蛋白 3.水肿伴呼吸困难与发绀 ◆心源性 ◆上腔静脉综合征
肾性水肿特点： ◇晨起时眼睑与颜面水肿 （下行性水肿） ◇常有尿改变 ◇高血压、肾功能损害表现
全身水肿
心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高