强抗菌药物临床合理应用管理迫在眉睫。
1.1.3 运用管理工具，加强对医院抗菌药物临床应用的管理。 1.2 活动计划拟定
WHAT
WHEN
WHO HOW WHERE
月份 2017 年 10 月 2017 年 11 月 2017 年 12 月 2018 年 1 月
周次 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 负责人
PDCA 循环在抗菌药物使用强度管理中的应用
P
1.分析现状，找出存在质量问题
1.1 选题理由 1.1.1 根据国家卫生和计划生育委员会下发的《关于做好全国抗菌药物临床应用专
项整治活动的通知》要求，明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度控制在每百人天
40DDDs 以下。 1.1.2 抗菌药物的不合理应用导致药物不良反应增多，细菌耐药性增长等问题，加
对策方案
评价 可行 效果
总 分
选 定
提案人
性性
实施计划
负责人
对策 编号
手 卫 进行手卫生指征培 生指 训
45
37 82
王伟伟
2017.11.202017.11.26
王伟伟
对策 一
征 把 应用小包装手消，
握 不 方便携带
32
42 74
李贵达
严
加强监督和反馈
36 44 80
朱长远
2017.11.272017.12.10
加强无菌操作
1 1 1 3 3 3 5 1 1 4 23 1 3 3 5 3 5 5 3 5 3 36 3 3 1 3 1 1 3 1 3 1 20
培 训
使用强度计算 缺乏计算方法培
公式不理解
训
各管理规定培训不到位
5 5
5 3
3 3
3 1
5 3
5 5
3 3
3 5
5 5
5 42 3 36
管 理
科主任医嘱审 质控管理力度不
人
非细菌感染性疾 病
1
3
3
1
1
1
3
3
1
3 20
员
应用指征不足
围手术期用药不 规范
3
1
5
5
3
3
1
5
1
3 30
感染治愈者带药 出院
1
1
3
1
1
3
1
3
3
1 18
品种选用不科学
3 5 3 5 5 3 3 5 3 3 38
联合用药不适宜
3 3 1 1 5 1 1 3 1 1 20
呼吸机患者护理不足
方 法
手卫生指征把握不严格
42 86
刘海杰
2017.12.252017.12.31
朱长远
对策 四
力 度 签订抗菌药物合理
不够 应用责任状
42
40 82
史翠霞
2017.12.252017.12.31
朱长远
对策 四
加大扣罚力度
44 46 90
刘海杰
2017.12.252017.12.31
朱长远
对策 四
各 管 进行抗菌药物合理
理 规 应用的培训
42
36 78
王伟伟
定 培 全院下发《抗菌药
训 不 物临床应用指导原 36 36 72
王俊东
到位 则（2015 版）》
缺 乏 临床药师分批次进 计 算 行抗菌药物使用强 方 法 度计算方法的培训 44
38 82
2017.12.11季娟 2018.12.24
沈伟
对策 三
培训
注：全体成员就每一评价项目以 5、3、1 分评分，共 10 名成员，总分 100 分，依据 80/20 法则，80 分以上为实施对策，共票选出 7 个对策，依据对策的共性，合并为 4 个对策。
2017年2月
2017年3月
2017年4月
2017年5月
2017年6月
2017年7月
2017年8月
2017年9月
图 1 全院住院患者 2017 年 1 月-9 月抗菌药物使用强度 1.4 确定目标值
本次改善目标为：全院住院患者抗菌药物使用强度为 40DDDs 以下。
P
Байду номын сангаас
2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素
步骤
周周周周周周周周周周周周周周周周周
主题选定
朱长远
工具 地点 头脑 会议室 风暴
计划拟订
现况把握
P
和目标设
定
王伟伟 甘特图 办公室 朱长远 折线图 办公室
解析
刘海杰 鱼骨图 会议室
对策拟订 对策实施 效果确认
D
头脑 刘海杰 风暴 会议室
C
朱长远 PDCA 临床科室
D
王伟伟 折线图 办公室
检讨改进 为计划线
D
5.对策实施与检讨
对策 对策名称 进行手卫生指征培训
大原 因
中原因
小原因
成 成 成 成 成 成 成 成 成 成员 总 选 员 1 员 2 员 3 员 4 员 5 员 6 员 7 员 8 员 9 10 分 定
经验治疗失败 1 3 3 1 1 1 3 3 3 3 22
疗程长
药敏结果指导用 药作用不强
3
3
1
1
1
1
1
3
3
1 18
未及时停药 1 1 1 3 3 1 1 3 3 1 18
核不到位
够
信息系统不支 科室不能实时知
持
晓数据
3 1
5 3
3 1
3 1
5 3
5 3
1 1
3 3
5 3
3 36 5 24
医嘱点评反馈不到位
3 1 5 1 1 3 3 1 3 5 26
环境
患者要求应用抗生素
3 1 1 3 3 1 3 3 1 1 20
注：如有小原因，请对小原因中的项目进行评价，重要 5 分，一般 3 分，不重要 1 分。
表示票选所得要因
图 3 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图 评价结果显示：抗菌药物品种选用不科学、管理规定培训
不到位、缺乏计算方法培训、质控管理力度不够和手卫生把我不严是影响抗菌药物
使用强度超标的主要原因。
P
4.针对找出的主要原因，制定对策
表 2 全院抗菌药物使用强度超标对策拟定表
要因
朱长远
对策 二
抗 菌 加强处方点评工作 38 37 75
沈伟
药 物 临床药师深入临床 选 用 科室，指导医师用 42 品种 药
40 82
季娟
2017.12.112018.12.24
沈伟
对策 三
不 科 加大抗菌药物临床
学
合理应用培训
42
32 74
沈伟
质 控 制定各科室抗菌药 管 理 物使用强度目标值 44
为实施线
头脑
王伟伟
会议室
风暴
1.3 现况把握 通过临床药学室提供的 2017 年 1 月-9 月份的抗菌药物使用强度数据，全院住院患
者抗菌药物使用强度不符合 40DDDs 的指标要求，如图 1 所示：
80
70
60
50
56
40
71.8
65.1
52.2
51.5
55.7
51.9
48.7
53
30
20
10
0 2017年1月
召开抗菌药物临床使用管理小组会议，组织全体人员进行头脑风暴，抗菌药物使用 强度超标的原因进行讨论分析。
图 2 病历七日归档率不达标的特性要因图 图 2 全院住院患者抗菌药物使用强度超标的特性要因图
P
3.找出影响质量的主要因素
制定要因评价表，通过评价打分，依据 80/20 原则确定要因。
表 1 全院住院患者抗菌药物使用强度超标要因评价表